sabato 25 ottobre 2014

FSE-delzotti-presentazione-Piacenza-ODM-27 settembre 2014

Eccovi il primo post: un mio scritto derivato dalla presentazione al Convegno dell'ODM di Piacenza. Colgo l'occasione per porgere un sentito ringraziamento e apprezzamento al dr Augusto Pagani, Presidente dell'ODM di Piacenza

       Francesco Del Zotti
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Il FSE tra dubbi e Certezze - LE ESPERIENZE extra –EUROPEE
Testo  derivato dalla Presentazione al
Congresso ODM Piacenza del 27 Settembre 2014 :”Il FSE tra dubbi e Certezze”
LE ESPERIENZE extra –EUROPEE
(una versione più breve è  in press su un libro a cura  della FNOMCEO)
Francesco Del Zotti ( MMG Verona – Direttore di Netaudit  www.netaudit.org )
©  invito a citare la fonte; invito ad inviare una email informativa all’autore ( afzo@yahoo.com) in caso di utilizzo per  pubblicazioni, conferenze regionali nazionali  internazionali

Il fascicolo sanitario elettronico si presenta ai Medici di Medicina Generale (MMG) come una sfida tecnologica moderna.  Esso sembra rappresentare il progresso che è anacronistico contrastare. In una situazione simile i MMG -in genere ultracinquantenni -   che rappresentino dubbi o critiche  rischiano di apparire come luddisti demodé.
E in effetti molti MMG  hanno manifestato consenso se non entusiasmo,   quasi per inerzia rispetto al dinamismo futurista del “nuovo che avanza”.
Io invece ritengo che è nell’interesse dello stesso Fascicolo sanitario elettronico che si possano identificare i limiti delle prime applicazioni. D’altra, se posso permettermi una digressione personale,  il sottoscritto è  stato un entusiasta della I ora dell’informatica medica.  Negli anni ‘80 ho comprato il primo personal computer di massa (apple II) e in quel decennio  sono stato partecipe dei primi tentativi di “sistemi esperti in MG” : sono stato co-relatore di tre tesi di laureandi in scienze dell’informazione alla facoltà di Informatica dell’Università di Bari.  Alla nascita del Web poi sono stato tra i primi a creare comunità telematiche di MMG : in particolare il gruppo italiano di MMG di Netaudit (www.netaudit.org), che dal 2001 analizza in Rete in modo volontario la qualità del proprio lavoro.
Il punto è che in questa mia presentazione  devo testimoniarvi un imbarazzo, una tensione che mi caratterizza: sono sempre entusiasta del ruolo del Pc e dei software di qualità nell’assistere il MG a gestire la cartelle del singolo paziente o per analizzare la statistica della qualità di cura per gruppi di pazienti che condividono una malattia o alcune caratteristiche in comune. Nello stesso tempo sto diventando sempre più preoccupato per alcune tendenze che la telematica delle grandi reti private e pubbliche stanno assumendo nel delicato e fragile mondo della Medicina generale e della relazione MMG-paziente.

ARTICOLAZIONE della PRESENTAZIONE:
  • ·         i Virgilio che hanno guidato la mia selezione di Paesi e Organizzazioni extra-europei
  • ·         Esperienze Avanzate Internazionali
  • ·         Dal contesto extra-europeo verso i Valori Internazionali in gioco e verso il dibattito internazionale sulla complessità Interdisciplinare e strategie di Ricerca della Telematica in MG
  • ·         CONCLUSIONI


  • Un’avvertenza. Nel corso della presentazione noterete che sconfinerò dal mio campo (quello clinico, di MMG) in vari campi disciplinari.  Per motivi di tempo e di relativa ovvia mia scarsa competenza nei vari settori sarò incompleto o magari impreciso.  Ho deciso di correre questo rischio perché ritengo che una professione , quella del medico di medicina  generale, che rischia di vedere cambiati  i suoi connotati (  a causa di veloci   trasformazioni in cui sono attivi  per la prima volta  tanti esperti di discipline lontane dalla prassi medica)   abbia non solo il diritto ma anche il dovere di articolare una interlocuzione con i tanti tecnici che stanno , a ragione o a torto, invadendo il mio campo di attività lavorativa.


COME ho scelto le nazioni o le organizzazioni extra-europee di punta.
Sono MMG e non ho occasione frequente di visitare sistemi sanitari extra-europei. Per onorare l’impegno preso con gli organizzatori di questo importante convegno dell’ODM di Piacenza ho quindi deciso di contattare alcuni tra i massimi esperti  del settore: a) l’italiano Angelo Rossi Mori, del CNR b) la professoressa Trisha Greenalgh  (Londra); c) l’australiano professor Coiera . Con il dr Rossi e la Prof Greenalgh   ho approfondito la questione non solo per via email ma con lunghe conservazioni telefoniche e via Skype. Ecco in breve alcune loro indicazioni.
Secondo i suddetti autori vi sono alcune costanti che spiegano come mai in alcune nazioni o organizzazioni ci siano stati progetti avanzati: a) Nazioni con popolazione di pochi milioni di abitanti, con forte tradizione organizzativa; b) oppure:  grandi Organizzazioni Mutualistiche con buona tradizione organizzativa, con una Leadership «compatta» e forti investimenti
.


I PAESI e le ORGANIZZAZIONI SELEZIONATI: grazie all’indirizzo  studiosi di cui sopra  ho selezionato
Maccabi (Israele); Kaiserpermanente(USA); Nuova Zelanda


 A) MACCABI (Israele )

MACCABI è una importante organizzazione israeliana : una  Health Mantainance Organization(mutua). Fondata nel 1941 da medici ebrei provenienti dalla Germania (si veda sitografia)
•       Ha 1,5   MILIONI di MEMBRI .
•       Si basa sin dal 1993 sull’uso di Cartelle Computerizzate gestite dal 1993
•       Coinvolge 5000 medici ;32 ospedali; 95 servizi infermieristici; 200 punti di prelievo laboratoristici e 1 laboratorio centralizzato; 700 farmacie.
•       Tutte le prescrizioni e tutti gli operatori senza eccezione usano la piattaforma.
•       Mio commento: in Italia in genere simili  piattaforme anche dopo anni Non sono utilizzate da tutti gli operatori. L’esempio del certificati Inps telematici è illuminante. A distanza di anni dal varo mentre la stragrande maggioranze dei MMG usa la piattaforma , solo una minoranza di ospedalieri la impiega. Ciò vanifica di molto il valore della suddetta innovazione
•       OPPORTUNITA per i PAZIENTI .
Al paziente sono permessi:
•       compiti amministrativi “classici” del FSE :   osservare le parti salienti della propria cartella; avere la possibilità di alcuni atti amministrativi (ad es richiedere ripetizione di ricette; certificati; iscriversi al MMG; ecc; introdurre alcuni dati personali (taccuino personale);
•       sono concessi anche interessanti funzioni da  PORTALI WEB Pazienti – MMG: accanto alle iniziative  sul FSE ci sono strutture telematiche ad Hoc, dei veri portali dedicati che consentono una trasmissione in un ecosistema telematico ad hoc di email e messaggistica varia tra medico e paziente, nonché l’interfacciamento  di questi messaggi con i vari tipi di dati e servizi computerizzati (prescrizione farmaci, analisi, manutenzione Lista dei problemi e delle allergie).
•       PALMARI: è stato strutturato un interessante insieme di servizi per PALMARI per pazienti e MMG. Attraverso questa tecnologia, e relativi sistemi di “alert” e comunicazione, il paziente può seguire meglio moduli di educazione sanitaria, di gestione  della prevenzione o delle sue malattie croniche
•       POSSIBILITA di Oscurare dati (as es specifici problemi o farmaci) da parte del Paziente.
•       Non ho intravisto questa possibilità. Si fa invece espressamente riferimento al fatto che le cartelle vengono trasmesse per intero. 
•       Mio commento: la questione della protezione dei dati ,comunque, non ha lo stesso valore  in Israele ,paese a rischio e perciò militarizzato.



B) USA: Kaiser Permanente
In usa secondo gli esperti spicca nel campo della sperimentazione del FSE l’organizzazione mutualistica Kaiser permanente (vedi sitografia ).
●     storia : nata nel 1945 (il nostro SSN nasce nel 1978)
●     9,3 milioni di membri in 8 stati USA
●     un solo CEO . Il precedente CEO è stato in carica ininterrottamente dal 2002 al 2013
●      mio commento:   non la nostra intricata rete,  persistente o cangiante, di dirigenti di distretto, USL, regione, consorzi tecnici ministeriali, ecc, ecc.
●     grande tradizione: 60 anni; grandi investimenti ,dirigenza chiara e unitaria.
In particolare come per Israele , una lunga  tradizione di compattezza è importante: vi è un mix organizzativo e informatico con la VETERAN AFFAIRS, la mutua dei veterani di guerra
●     mio commento: anche in questo caso vi è connessione parziale con un sistema militarizzato: Il Dipartimento VA e il Kaiser Permanente hanno sviluppato sin dal 2010 un progetto pilota. In base al progetto la Kaiser permanente sfrutta la dorsale informatica dell’esercito per ottenere la visione delle cartelle elettroniche dei veterani.

KAISER PERMANENTE: SERVIZI OFFERTI
Non entro nel merito dettagliato  dei servizi offerti, che ricalcano quelli già presentati con il sistema MACCABI. Qui piuttosto rappresento alcuni aspetti originali o critici sollevati in Kaiser Permanente.
SICUREZZA:
La Kaiser Permanente nella pagina del suo sito web  “PROTECTING YOUR PRIVACY” descrive i sistemi per proteggere le informazioni dei pazienti:  conservare le informazioni in posti con accesso limitato; e con le classiche barriere di firewall, antivirus, password; regole rigide, Linee-guida  e formazione per la salvaguardia delle informazioni delicate per il personale; tecnici dedicati alla sicurezza. I sistemi Web e quelli per palmari (KP mobile applications) hanno sistema di criptatura che usano il metodo SSL ; la messaggistica segue metodi “sicuri”.
Il punto delicato arriva ora: “nonostante queste misure, la confidenzialità di qualsiasi comunicazione o materiale trasmesso da noi o a noi attraverso il sito o le applicazioni citate (KP mobile appl.)per via della rete Internet o per email non può essere garantita”.

Il CHECK DATA da parte dei pazienti:
Una sezione interessante delle pagine web di Kaiser permanente riguarda le varie modalità con cui i pazienti possono controllare la qualità dei dati nelle loro cartelle . In particolare :
  • a)      possono segnalare incongruenze sulla loro residenza, dati amministrativi, telefonici, ecc; il che può risultare utile nelle Urgenze
  • b)      ma possono fornire commenti e suggerire cancellazioni, aggiunte, commenti anche sulla Lista dei problemi, dei farmaci, dei test eseguiti  e persino sulle note di commento dei medici
  • c)      possono commentare la composizione della lista dei medici che hanno contatto con la cartella
  • d)      possono dare indicazioni per situazioni particolari ( donazioni; le advanced directives post-mortem)
  • Mio commento : 
si aprono possibilità interessanti di coinvolgimento attivo dei pazienti. Nello stesso tempo non è chiara la modalità con cui il paziente potrà interagire con il MMG nella gestione delle Liste (Problemi, farmaci, test) e  note nel PC in cartella medica computerizzata. Questo Check continuo porta solo vantaggi? O non rischia di essere un continuo disturbo per la serenità professionale del MMG ? E un paziente che sa che i suoi dati vanno in una Rete ha il giusto equilibrio  quando chiede al MMG di modificare o cancellare quello e quell’altro dato? Alla fine questo lavorio del paziente e del MMG portano vantaggi o svantaggi rispetto alla situazione ben rodata, da almeno tre decenni,  di cartelle computerizzate staccate dalla Rete?



C) USA : Il sistema NON computerizzato “Medic-alert”

Quando ci sofferma sugli Stati Uniti si scoprono sempre due costanti: la forza organizzata di grandi organizzazioni  e università private e pubbliche; b) le iniziative pilota di singoli e di piccole start-up. Per la raccolta dati da gestire nelle urgenze  questa bivalenza viene rispettata. In effetti in USA si afferma da tempo un sistema  detto “Medic-alert” (http://www.medicalert.org/ ), che abbina come “base”  semplici braccialetti e collari  di metallo (con incise in inglese le notizie chiave) ad eventuale  computerizzazione di questi dati realmente “portatili”.
L’iniziativa nasce nel 1953 ad opera di due genitori che stavano perdendo la figlia a causa di un shock anafilattico per un’allergia al siero anti-tetanico: in quel momento i due coniugi, entrambi medici, idearono un braccialetto d’argento su cui incisero a chiare lettere poche parole in cui indicavano l’allergia al siero antitetanico.
Ho scoperto questa iniziativa da un articolo scritto da uno dei massimi esperti di sicurezza informatica , il prof ing. Anderson di Oxford, che in un articolo del BMJ (Anderson, 2010)   sostiene che per le informazioni essenziali  per le urgenze è inutile basare tutto su reti telematiche. In qualsiasi Paese e località  del mondo, anche sprovvisto di pc e di internet, secondo il prof Anderson, i braccialetti con poche parole scritte in inglese possono funzionare egregiamente. Negli anni la fondazione Medic Alert si è diffusa , tanto da divenire un logo riconosciuto (in particolare  nei Pronto Soccorso)  in molti Paesi al mondo; attualmente il sistema prevede anche una parte elettronica, ma sempre come complemento ai braccialetti o collari in metallo.


D) NUOVA ZELANDA (si veda sitografia)
La Professoressa Greenalgh mi ha indicato la Nuova Zelanda come una delle nazioni più avanzate al mondo per il FSE .  In particolare mi ha segnalato le forti iniziative di un manager di valore Tom Bowden. Egli, dirigente di un’azienda privata, è partito dall’organizzare una rete di MMG e poi ha espanso la sua attività sino al  recente assorbimento di un’altra rete telematica (“Orion”). Ho approfondito alcune presentazioni del Dr Bowden. In esse risaltano  la messe di servizi che il suo sistema offre, che ricalca ciò che abbiamo già riferito a proposito del sistema israeliano Maccabi e dello statunitense Kaiser permanente.
Vi sono alcune particolarità che emergono:
a) il sistema gestisce anche alcuni metodi di Telemedicina , per controllo di pazienti cronici o fragili a distanza;
b) il sistema neozelandese usa  metodi di sicurezza non trascurabili: b1) gli stessi impiegati dalle stesse carte di credito (“verisign”); b2) i server adoperati sono localizzati solo in Nuova Zelanda, e non all’estero.
c) Il sistema integra i braccialetti di metallo e una traduzione “computerizzata” del sopra citato medic-alert.
 Ciononostante, negli ultimi mesi sono comparse notizie allarmanti di medici e personale sanitario denunziati e licenziati per aver scrutato in cartelle di celebrità o di casi particolari “curiosi”. E il Commissario della ente nazionale per la Sicurezza dei dati ha ora il compito di passare ad una fase più matura del controllo dei buchi nella sicurezza e di fornire ai pazienti maggiore capacita tecnica di controllo sugli accessi ai propri dati e sulla selezione di quali dati mostrare e a quali attori sanitari. Insomma la sicurezza anche nell’avanzato FSE della Nuova Zelanda è un “work in progress”.

CONSIDERAZIONI in merito agli esempi pilota presentati:
Dalla valutazione degli esempi di queste tre realtà internazionali, si può dedurre che le implementazioni più avanzate del FSE  avvengono o in  nazioni piccole (nuova Zelanda) o  nel caso di Maccabi e Kaiser-Permanente  in realtà  simil-mutualistiche molto organizzate e omogenee , con tradizione di circa 60 anni e in un humus in qualche modo connesso a contesti militarizzati; con leader forti; con finanziamenti cospicui.
Sorge una domanda: cosa succede se si trasferiscono queste esperienze in un contesto piuttosto diverso come quello italiano? L’Italia ha molte caratteristiche piuttosto divergenti rispetto a quelle descritte: è un paese popoloso, molto disomogeneo (20 regioni e magari decine di USL per regione), con leader politici e sanitari  spesso traballanti; in crisi economica.
Ma dalla descrizione della situazione di queste esperienze avanzate emerge un altro fatto. Anche in questi contesti il Fascicolo Sanitario elettronico e il patient  Summary  appaiono ancora in via di realizzazione. Serve ulteriore ricerca. Restano  da sviluppare in pieno sistemi  di  sicurezza informatica dei dati; modalità tecniche e legali evolute per permettere ai pazienti un ruolo più attivo nel decidere cosa mettere in Rete; sono da sviluppare meglio i sistemi di permesso da parte dei pazienti ai singoli operatori sanitari perché possano  consultare  parte o tutto della cartelle e documenti del paziente, in un dato contesto  clinico-assistenziale.


SERVE ULTERIORE RICERCA
Più che leggi e realizzazioni immediate serve ULTERIORE RICERCA:
Possiamo quindi con dati alla mano sostenere che a livello internazionale  persiste ancora una relativa immaturità della condivisione (sharing) dei dati sensibili in sanità . Data questa immaturità e data la complessità e delicatezza del tema ritengo che sia NECESSARIA  a livello internazionale e nazionale ULTERIORE RICERCA INTER-DISCIPLINARE:

E LA RICERCA ha bisogno di test, Gradualità, Controlli e NON di ordini:
Se serve ulteriore ricerca allora bisogna adoperare i classici ingredienti dell’avanzamento scientifico:
•       Fase Pilota
•       Meno «urgenza» ( dal  Mef o dalle regioni)  
•       Più lenta ponderazione del Disegno
•       Comitati etici
Qualcuno a questo punto potrebbe obiettare: la ricerca è adatta ad un nuovo farmaco o ad un nuovo test diagnostico , non alla valutazione di vasti progetti come quello dell’introduzione del FSE in regioni o nazioni intere. Permettetemi di contro-obiettare: sono anni ormai che in Centri Governativi di stati americani si stanno applicando ricerche controllate che in uno stato USA ad esempio provano una certa campagna alimentare o un certo regime di libertà vigilata e in un altro lasciano la situazione di “controllo”. Il grande giurista Sustein (2013) per anni ha avuto il ruolo di promotore di queste vaste ricerche in un ufficio ad hoc che collaborava con il presidente Obama.


E INVECE in ITALIA: Il metodo Harry Potter….
E invece in Italia sembra che più che il metodo scientifico e la sperimentazione ponderata imperi- tra politici, legislatori e manager- il metodo che definisco di Harry Potter. SI crea una nuova legge e poi si impone, dalla mezzanotte e un minuto dal varo di quella legge, di applicare tutti insieme su vastissima scala geografica novità  stravolgenti, che non sono affatto realtà configurate ma esperimenti di una mera possibilità, da verificare. Insomma come nei film di Harry Potter si ha grande fiducia nel potere magico di una legge e della mezzanotte..
Ciò non succede solo nel campo sanitario. Abbiamo un “esperimento naturale” che riguarda il “processo digitale”.  Nel settimanale “Pagina we99” del 17 luglio 2014 compare un articolo dal titolo “Il giro di Italia a tappe forzate del processo civile telematico”. Nella stessa pagina compare un altro articolo dal titolo “Lavorare con lentezza (e gradualità): l’insegnamento del modello americano.” In esso ecco il primo paragrafo : “ Negli Stati Uniti l’inizio della sperimentazione del modello americano risale a 18 anni fa”.    Che dire? NO COMMENT….


QUALE RICERCA Serve ?
Servono riflessioni e ricerche qualitative e quantitative in diversi settori.  Qui sotto tratteggiamo solo alcune note – a mo’ di esempio- per alcune discipline.


RICERCA GIURIDICA:
Leggendo fonti autorevoli ad es di Facoltà di legge di una università  (Leslie, 2012) si intravedono ad esempio principi diversi e a volte in conflitto che devono essere rispettati quando si vogliono implementare FSE e Patient Summary:
  • a)      Il principio della DOCUMENTALITA’. Se la cartella elettronica ed il FSE devono essere riconosciuti ufficialmente, allora deve essere salvaguardato la sua capacità DOCUMENTALE. La “documentalità”  va di pari passo con la completezza del documento
  • b)      Nello stesso tempo se si applica il diritto riconosciuto del Cittadino alla proprietà dei propri dati sanitari, allora al paziente deve essere concesso pieno potere nel fare in modo che parte dei dati medici (ad es : alcuni problemi o alcuni farmaci o test) Non siano presenti nelle bacheche elettroniche. Come è facile comprendere ciò può andare in conflitto con il principio precedente.


Quale equilibrio tra i due principi?  Il primo aiuta i giudici ed è più economico perché prevede un’architettura telematica più povera. Il secondo principio da’  molto più potere a chi viene a parole indicato come il protagonista, il paziente, ma prevede reti telematiche più evolute e investimenti iniziali maggiori, che cozzano con i tempi in cui prevalgono  voglie centralistiche e di “risparmio”.
Solo una ricerca approfondita potrà dirci come orientarci in questo dilemma.


RICERCA MANAGERIALE .
I manager in genere vengono premiati per aver raggiunto il massimo degli obiettivi prefissati nel più breve tempo possibile. Ma, chiediamoci, nel campo del FSE e Patient Summary,  questo indirizzo è senza rischi? In realtà si ha l’impressione che alcuni sistemi premianti messi in atto (ad es. a favore di personale sanitario o amministrativo che raccoglie un certo numero di consensi informati al fine dell’avvio del FSE) possano favorire un eccesso di velocità ed il rischio di acritica accettazione da parte dei pazienti o di accettazione da parte loro di un frettoloso invio di tutti i dati, invece del più lento esercizio del diritto ad oscurare parti della cartella o parti dei documenti.
Insomma, la tensione irrisolta è tra sistemi di incentivo all’avvio e sistemi di attenzione per alcune funzioni delicate e decisive ( legate all’empowement del paziente) : queste ultime rischiano di essere rinviate alle  calende greche, solo perché legate ad obiettivi più difficili da realizzare.
L’eventuale premio per il numero di Fascicoli attivati in un breve lasso di tempo potrebbe, poi, compromettere seriamente il sistema ponderato e progressivo tipico del metodo scientifico. Invece che inserire subito i fascicoli di tutta la popolazione, sarebbe più saggio avviare il processo a partire da CAMPIONI di pazienti, ove è maggiore il rapporto tra il bisogno di sharing di dati sensibili e bisogno i proteggere i dati personali : mi riferisco in particolare a pazienti fragili, invalidi, anziani soli.  Anzi, sarebbe opportuno che per situazioni simili il legislatore  crei nuovi  strumenti giuridici affinché  il paziente fragile e senza chiaro care-giver consenta al MMG una sorta di “affidamento parziale”, legato esclusivamente alla gestione dei dati medici (ciò è ulteriore materia per la ricerca giuridica).


RICERCA ECONOMICA: si dice che il FSE produrrà risparmi. Siamo sicuri ?
Sempre di più leggiamo sui giornali che la ricetta dematerializzata, il FSE, ed il Patient summary permetteranno forti risparmi. La velocità con cui le autorità stanno propugnando queste novità e la possibilità  che le regioni perdano forti incentivi se non aderiscono a questi progetti in una data scadenza (vedi ciò  che è  successo con il progetto della “Ricetta Dematerializzata”) stanno alimentando un pericoloso e affrettato sillogismo  : i vantaggi economici sono “sicuramente scontati” . Ma al di la degli esempi europei negativi (la Francia e UK stanno riconsiderando questi progetti, che hanno dato molto meno risparmi di quanto si sperava ; e molti più problemi spinosi) anche in Paesi extra-europei si riflette sulle spese indotte da queste novità  . E ,infine, quando si deve fare un bilancio  tra vantaggi e costi, bisogna mettere nel computo una serie di effetti negativi non ben previsti dai progetti. Al di là  di quanto “costa” l’eventuale compromissione del rapporto fiduciario ad opera dei non piccoli rischi e difetti dello sharing dei dati sensibili, emerge, ad esempio, un discreto disturbo del lavoro dei MMG e della relazione Medico-paziente ad opera di piattaforme telematiche barocche (si veda il recente esposto alla magistratura di un gruppo di MMG di una regione italiana, a causa di perdite dati e non poche interruzioni del lavoro).
Insomma servono,  a questo punto, serie ricerche economiche INDIPENDENTI, che valutino, con studi controllati,  i pro e contro delle varie e diverse implementazioni del FSE, in diverse regioni e Nazioni, con ulteriori analisi sui vantaggi e svantaggi dei diversi moduli inclusi nel Progetto.


RICERCA ETICO-RELAZIONALE ed il Consenso Informato
Uno dei passaggi importanti nella questione “FSE” è  quella del Consenso Informato. A livello internazionale sono state individuate due strategie. Una è quella del sistema “Opt Out” e l’altro è quello del Sistema Opt-in.  Facciamo l’esempio della legislazione per i Trapianti d’organo
·         OPT-OUT: è legato di legislazioni  favorevoli ad una pratica (ad es favorevole ai trapianti di organo) , ove il cittadino che vuole restarne fuori  con un NO, deve espressamente inviare un  modulo sottoscritto di suo pugno
·         OPT-IN: in questo caso il cittadino può entrare nella Lista dei donatori solo se espressamente sottoscrive un modulo in cui dichiara il suo SI’

Ebbene, in alcune realtà come l’Inghilterra, per il FSE è stato usato il sistema Opt-out. Ciò ha comportato gravi problemi e gravi accuse, al punto da dare costringere le autorità a congelare l’avvio del FSE. Ha ad es fatto scandalo la richiesta di opt-out a cittadini inglesi attraverso semplici depliant, che magari neanche arrivavano nella buca postale dei cittadini che avevano bloccato la pubblicità in cassetta (BMJ Mccartney,2014)
Insomma, la questione critica è la seguente: può  il complesso e delicato  nuovo mondo del FSE essere equiparato alla “spinta gentile” invocata dal citato Prof Sustein  per situazioni  più molecolari come appunto quella delle Donazioni di Organo?
In Italia  la legge del FSE sembra prevedere, giustamente, l’opt-in , ma i primi report  su ciò che sta succedendo nei luoghi in cui si acquisisce il consenso scritto (strutture amministrative ospedaliere o di ASL; farmacie; alcuni ambulatori medici) fanno pensare che esista il concreto rischio di usare tappe forzate  che possono sincopare il tempo necessario per un  realmente consapevole “opt in”.  L’opt-in costa più tempo rispetto all’opt-out, e impiega maggiori risorse (ad es per preparare moduli scritti o orali comprensibili e completi), ma alla lunga è nettamente superiore.
In buona sostanza serve attivare un filone di ricerca nel campo degli aspetti etici, relazionali, educativi per quanto riguarda un processo soddisfacente di processo informato dinamico e non basato su una firma “una tantum”.


SERVE più Ricerca Informatica e Ingegneristica
Purtroppo le reti telematiche negli ultimi tempi si stanno rivelando molto più fragili di quanto si pensasse.
Gli scandali NSA, i gravi furti di dati sanitari in USA, lo scandalo care-data in UK,  i gravi bug come Heartbleed  e  shellshock (per citarne solo alcuni pericoli e danni  tra i tanti) ci fanno capire che la Rete è molto meno sicura (anche nei suoi sistemi di cifratura che sembravano imbattibili) di quanto ci raccontavano.
Agli Informatici e agli Ingegneri che gravano intorno ai database sanitari chiediamo il minimo possibile di sicumera: non poche volte  si rivolgono ai medici con aria di superiorità.  A loro chiediamo  da una parte di non pianificare   analisi sul comportamento dei medici, a partire dai dati  prodotti da noi medici, senza aver coinvolto in maniera preliminare rappresentanti culturali e sindacali dei MMG : serve condividere il piano di analisi, anche per evitare loro di essere astratti e troppo direttivi. D’altra parte chiediamo loro maggiore  collaborazione con i centri di ricerca nel campo della sicurezza  delle reti; maggiore collaborazione con gruppi internazionali che stanno tentando nuove vie per evitare che le Reti telematiche assomiglino ad un colabrodo. Interessante  è a questo proposito ricordare che recentemente alcuni ingegneri hanno messo a punto un sistema di “rete quantistica”, che arricchisce i sistemi di criptatura, sfruttando la polarità della luce nelle fibre ottiche e la teoria dei quanti (Newscientist, 2014).
Serve inoltre maggiore ricerca applicativa sul come  fornire i medici dei migliori sistemi di “firma digitale” .Oggi invece nelle certificazioni online e nelle ricette dematerializzate vige spesso un sistema di user e pwd piuttosto rudimentale , che, secondo esperti giuristi,   rischia di essere addirittura semilegale o illegale. I Sistemi di autenticazione debole sono nettamente inferiori alla insuperata firma cartacea e inoltre deprivano il medico di uno dei segni costitutivi della sua professione ( la firma responsabile) e pongono gli atti medici in un limbo di (ir)repsonsabilità , a  danno degli stessi cittadini e consumatori di servizi sanitari.  Infine, l’evoluzione di simili sistemi di validazione-firma servono anche per i pazienti a cui si vuole realmente “concedere” di partecipare al  gioco telematico del FSE,  non da utenti passivi ma da attori attivi

RICERCA CLINICA
Mettiamo ora tra parentesi considerazioni riguardanti il rischio sul rapporto personale  tra MMG e paziente e sul segreto professionale da parte delle Reti.   Entriamo piuttosto,  con poche note, nel merito del presunto vantaggio dell’arricchimento del flusso di dati tra medici e pazienti, rispetto al patient summary e al FSE. Secondo questa visione, il paziente ad esempio potrà fare il download in ogni momento della sua Lista dei Problemi. Guardiamo un esempio piuttosto realistico (ho adattato il caso per anonimizzarlo) .
UN  ESEMPIO: Colloquio di 1 mese fa con una signora anziana, lucida:
                “doc, il sostituto mi ha detto che sono diabetica.. come si e’ permessa..?”
In realtà ero stato io a inserire mesi prima  nella sua cartella la diagnosi di  un diabete leggero che merita solo Dieta.
E domani, con il Patient summary ed il FSE quella signora potrebbe dire :
“ doc, ho scaricato il fascicolo e la Lista dei problemi che lei ha inserito.  La prego di eliminare subito questa offesa.. io Non sono diabetica.. non prendo nemmeno le pillole..”
Discussioni su discussioni :  la cartella computerizzata. ne farà le spese?
Sino ad oggi il MMG ha potuto utilizzare la cartella computerizzata senza il timore di dovere  continuamente dare conto al paziente ed enti esterni. Con il Pat. Summary e il FSE vi è il concreto rischio che il MMG  non sia più sereno e che magari inserisca meno problemi o problemi “addomesticati” , per evitare conflitti o conseguenze.
Sui rischi e dubbi introno alla utilità del Patient Summary in MG si è alzata la voce di  alcuni tra i  massimi esperti mondiali. In particolare i citati professoressa e Gp britannica  Trisha Greenalgh e  l’australiano Prof di Informatica A. Coiera.  Tratteggiamo brevemente il suo pensiero del prof Coiera  in poche righe.
•       Lo sharing del P.summary (P.Sum) sembra essere priorità politica e tecnica più che Clinica.
•        Sul P.Sum insistono molti “NON SAPPIAMO “
•        nel caso di  «estrattori automatizzati:  ovvie imprecisioni dell’automatismo e rischi simili a quelli dei Piloti che, “drogati” dagli automatismi,  scordano il come manovrare la cloche.
•       Soluzione “manuale”:  manutenzione costante dei MMG : molto tempo perso e sottratto ad attività cliniche e relazionali  più importanti
•       Rischi anche di Pronto Soccorso  e specialisti che si affidino a P.Sum  incompleti (per dati cruciali  o con pletora di problemi piccoli o vecchi, Non «puliti»)
•       Rischi da Centralizzazione  snaturante delle Cure

Serve più Ricerca Qualitativa nel setting delle cure primarie
Nello scambio di opinioni via skype con la professoressa Trisha Greenalgh, esperta con doppia competenza nell’Ebm e negli aspetti sociologici della medicina, ho compreso che secondo l’esperta servono  non tanto e non solo Ricerche quantitative , ma soprattutto  RICERCHE QUALITATIVE che valutino l’impatto sulle relazioni ed il modo per ridurre attriti e rischi deontologici e aumentare la partecipazione su chi, medico e paziente, vive “on the road” questa nuova delicata esperienza dello “sharing dei dati”. Ella sostiene che solo cosi pian piano emergerà una via di mezzo tra il Modello Cattedrale Gotica verticistica della Telematica up-down calata dalle istituzioni ed il modello Bazaar (famigliare, ma non sempre ordinato) , tipico del singolo MMG o dei piccoli gruppi di medicina generale.



CONCLUSIONI:

Tra Preoccupazione  e impegno ad implementare le novità, a condizione di attivare serie collaborazioni orizzontali e di usare l’intramontabile “Adelante , Adelante, sed cum Iudicio”..

PREOCCUPAZIONE
Vedo sempre più  preponderante un disegno centralistico top-down  delle Reti telematiche . Esso ha un crescente stile quasi militaresco, che si collega ad una tendenza di fondo delle Reti. Mentre il personal Computer , nato in un garage da studenti, ha fornito sin da subito un grande potenziale di liberazione e crescita ai singoli individui, le Reti hanno una nascita militare con Arpanet (nei primi anni ’60) e ultimamente hanno dimensioni e articolazioni centralizzate e simil-militari (Big data, grandi server “guida” di importanti aziende pubbliche o private).
La storia della Rete può essere equiparata ad un sandwich:  uno strato di primavera , con la nascita del Web nei primi anni 90 , in mezzo a due grossi strati di Rete in mano a grandi enti molto centralizzati e verticistici : la struttura militare USA Arpanet  di 50 anni fa; e nell’ultimo decennio il crescente ruolo di super-aziende con potere accentrato (Facebook, Google, Amazon, ecc) e di enti regionali e statali (ad es le reti nella medina pubblica  italiana hanno solo circa 10 anni (vedi nascita Siss lombardo nel 2003)
.
        La PROSPETTIVA
Bisogna per prima cosa distinguere tra incoraggiamento a ricerche su dati seriamente anonimizzati e utilizzo di dati sensibili.  Su questo punto sono in perfetto accordo con la britannica Professoressa Caldicott (2013): oggi vi è un eccesso di scambio di dati sensibili che invece andrebbero conservati e non scambiati; e invece vi è un sottoutilizzo, per l’audit e la ricerca, di dati ben anonimizzati.
Ma in questa conclusione mi occuperò  soprattutto dello sharing di dati nominativi e sensibili, attivato dal Fascicolo sanitario elettronico.
Ogni prospettiva futura seria deve ricondurre il presente alla riscoperta in chiave moderna del passato. Se la telematica sanitaria dimenticherà Ippocrate, allora rischierà di non avere un futuro serio.
La medicina fiduciaria, ippocratica, funziona da 2400 anni; non saranno i soli 50 anni di Internet, costellati ultimamente da gravi incertezze sul livello democratico e di sicurezza delle attuali reti, a cancellare Ippocrate. Se i medici e cittadini più consapevoli si accorgeranno che la telematica è controllata dall’alto allora  ricupereranno il rapporto fiduciario in ambienti diversi e  protetti, ove un rinnovato e rafforzato  Personal Computer  sia rigorosamente sconnesso . Il personal computer essendo appunto personale è per sua natura molto  più adatto alla medicina della persona rispetto alle Reti; e il personal computer, da “solo”,  con i suoi software moderni ha ancora un grande potenziale inespresso in medicina ed in medicina generale.
A questo punto  potrebbe accadere che   i medici  e i pazienti potrebbero preferire  PC  e software sconnessi , mentre magari  consegnerebbero  alle Reti meno dati o dati sempre meno veritieri .  
Un futuro serio della Rete in medicina generale è possibile solo se si bilanceranno i significati della parola “rete”.
Oggi “Rete” telematica rischia di significare sempre più rapida cattura dei dati di medici e pazienti in moloch centralizzati. In un recente mio articolo-intervista parlavo di “ i medici ed i pazienti nella Rete: pescatori o pescati?”
Manca invece il potenziamento dell’altro significato di rete: una struttura partecipata, un arcipelago collaborativo ove ogni nodo ha valore e dimensione realmente uguale a quella dell’altro nodo. In cui ogni attore principale (paziente, medico di medicina generale o specialista, istituzione) abbia una attiva capacità e potere di tenuta della trama collaborativa.
Certo, è difficile far partecipare seriamente gli attori di base, medici e cittadini, ad un complesso  gioco di scambio di dati-piccioni-viaggiatori ,e proprio intorno a dati delicati di salute e malattia; viene più facile proteggere “la base”, in un guscio di relativa ignoranza, mentre i  grandi manovratori guidano indisturbati  i  server-Moloch.  Ma dal 1978 questa è  stata la sfida centrale della Riforma Sanitaria: prestazioni moderne coniugate ad un  ricco gioco democratico.  Sino ad oggi questo connubio non è stato mai seriamente realizzato. La moderna tecnologia delle Reti può condurre ad un bivio: definitiva chiusura di quella possibilità o nuova apertura. Sta a noi medici, amanti di Ippocrate e della migliore e più corretta  scienza informatica, batterci per evitare eventuali diktat.  Sta a noi ,medici e cittadini ,spostare l’asse dalle urgenze manageriali di vecchio stampo  dirigistico alla  consapevole opportunità di vita partecipativa moderna .

SITOGRAFIA sulle  tre esperienze  internazionali  citate (  in Israele; USA; Nuova Zelanda).







SITOGRAFIA E BIBLIOGRAFIA  GENERALE:
Anderson R. Do summary care records have the potential to do more harm than good? Yes . BMJ 2010; 340:c3020

CALDICOTT PRINCIPI (2013) :
Information: To Share or not to Share  Government Response to the Caldicott Review -

Coiera E. Do we need a national electronic summary care record? MJA • Volume 194 Number 2 • 17 January 2011
Coiera E. Why e-health is so hard. Med J Aust. 2013 Mar 4;198(4):178-9.

Del Zotti F. (1993) Metodi di Medicina Generale. Levante editori

Del Zotti F (2011) I MMG: dal riscatto del “personal computer” negli anni 80 ai gravi rischi dell’attuale telematica sanitaria, impersonale o sovra-personale. Possono i medici di medicina generale (MMG) moderni staccare la spina? Perché no?   http://rivistaqq.org/wp/wp-content/uploads/QQ-IT-033-9-2011.pdf

 FIMMG – specifiche del Patient Summary:         http://www.fimmg.org/c/document_library/get_file?folderId=1452499&name=DLFE-3406.pdf

Greenahlgh T. Adoption and non-adoption of a shared electronic summary record in England: a mixed-method case study  BMJ 2010;340:c3111

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Rigon G (2010). Come la tecnologia può modificare la pratica professionale: un’analisi qualitativa  (sistema Ampere) Rivista la Qualità e le Qualità in MG www.rvistaqq.it – Maggio 2010

 Sustein (2013)  SIMPLER : The future of government -Simon & Schuster

WIKIPEDIA e il Summary Care Record:  http://en.wikipedia.org/wiki/Summary_Care_Record 1

WIKIPEDIA e la scomparsa di Google health : http://en.wikipedia.org/wiki/Google_Health

Washington Post e rischi per la privacy (autrice Deborah Peel  http://online.wsj.com/article/SB100




 





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