tag:blogger.com,1999:blog-42115082386723668012024-02-08T04:15:19.079-08:00medici e pazienti in rete: pescatori o pescati? Le Reti telematiche in sanità sono un'opportunità ma anche un rischio. Serve meno centralismo e più informazione, più formazione multidisciplinare, più controllo dalla base: dai medici e pazienti.
A cura di FRANCESCO DEL ZOTTI - medico di famiglia - Direttore di Netaudit
( www.netaudit.org) Unknownnoreply@blogger.comBlogger2125tag:blogger.com,1999:blog-4211508238672366801.post-77441756177635405612014-11-16T03:03:00.000-08:002014-11-25T13:08:15.943-08:00Dodecalogo su Ricetta dematerializzata e FSE<br />
<br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">Dopo il mio scritto derivato dalla <a href="http://qualereteinsanita.blogspot.it/2014/10/eccovi-il-primo-post-un-mio-scritto.html" target="_blank">Comunicazione al </a><a href="http://qualereteinsanita.blogspot.it/2014/10/eccovi-il-primo-post-un-mio-scritto.html" target="_blank">congresso di Piacenza </a><span style="color: #222222; line-height: 16px;"><i><a href="http://qualereteinsanita.blogspot.it/2014/10/eccovi-il-primo-post-un-mio-scritto.html" target="_blank">derivata da Presentazione all ' ODM di Piacenza del 27 Settembre</a>: </i></span><i style="color: #222222;"><span style="line-height: 16px;"> eccovi dodici punti concreti sulla situazione attuale.</span></i></span><br />
<div style="text-align: center;">
***********</div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-size: large;"><i style="color: #222222;"><span style="background-color: white; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 100%;">DODECALOGO
SULLA TELEMATICA IN MG: </span></i></span></div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div align="CENTER" style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">12 punti sui problemi emergenti , con
particolare riferimento alla ricetta Dematerializzata e qualche
riferimento a Flussi, FSE, Patient Summary </span>
</span></div>
<div align="CENTER" style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">nel
contesto veneto</span></span></div>
<div align="CENTER" style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div align="CENTER" style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"><i>A
cura di Francesco Del Zotti –www.netaudit.org </i></span>
</span></div>
<div align="CENTER" style="background: rgb(255, 255, 255); margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large; line-height: 100%;"><span style="color: #222222;"> <i>(si veda anche
mia recente relazione derivata da Presentazione all ' ODM di Piacenza
del 27 Settembre:</i></span><span style="color: #222222;"><i> </i></span></span><br />
<span style="font-size: x-small;"><a href="http://qualereteinsanita.blogspot.it/2014/10/eccovi-il-primo-post-un-mio-scritto.html" target="_blank"><span style="color: #222222; font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 16px;"><i>http://qualereteinsanita.blogspot.it/2014/10/eccovi-il-primo-post-un-mio-scritto.html</i></span></span><i style="color: #222222; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 100%;"> </i></a></span><i style="color: #222222; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-large; line-height: 100%;">)</i></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"><b>1-
IDENTITA PROFESSIONALE</b></span><span style="color: #222222;">:
L'autenticità e riconoscibilità giuridica della firma qualifica un
medico , sia come professionista sia come capace di “atti
pubblici”. E’ quindi rischioso fondare la novità importante
della ricetta Dematerializzata sul fragile piedistallo di
AUTENTICAZIONI DEBOLI. User e PWD sono di valore legale basso e la firma su carta resta insuperata. E’ stato quindi discutibile
obbligare </span><span style="color: #222222;"><i>de
facto</i></span><span style="color: #222222;">
i MMG, medici esterni alla dipendenza, all’ordine di servizio
che ha indotto all’abbandono della firma cartacea, in attesa di una vera firma digitale
(abbiamo serio parere legale che ci conforta su questo punto). </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Serve un
urgente implementazione della firma digitale, magari nelle linee
moderne previste dal nuovo meccanismo propugnato da co-sign
(</span><a href="http://www.lastampa.it/2014/11/03/tecnologia/firma-digitale-litalia-apripista-in-europa-rNsNicaMSf1kKn98qhNoVN/pagina.html">http://www.lastampa.it/2014/11/03/tecnologia/firma-digitale-litalia-apripista-in-europa-rNsNicaMSf1kKn98qhNoVN/pagina.html</a><span style="color: #222222;">)
</span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">Tutto
ciò non e’ solo nell’interesse dei medici, ma soprattutto dei
Consumatori, che esigono sempre di più un MMG dagli atti
“responsabili”</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">2-
</span><span style="color: #222222;"><b>ACCOUNTABILITY
da parte di Regione, e ULS.</b></span><span style="color: #222222;">Vi
è ancora non chiarezza sull'ampiezza con cui il MMG si assume
responsabilità in merito al Consenso su ricetta elettronica e
dematerializzata. Alcune interpretazioni sembrano attribuire al MMG
anche il dovere di informare il cittadino sull'uso dei dati
all'esterno del suo ambulatorio </span><span style="color: #222222;"><i>(chi
o quale ente è “responsabile dei dati” per funzioni
amministrative e di ricerca della dematerializzata, funzioni in
realtà dettate dall'agenda del MEF e su cui il MMG non ha alcun
potere ? SI veda:
<a href="http://www.sanitaelettronica.it/privacy/Rabbito.pdf">http://www.sanitaelettronica.it/privacy/Rabbito.pdf</a>).</i></span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Riteniamo
necessario che il MEF, la Regione e le ULS diano al più presto
conto esplicito ai cittadini e ai MMG, delle modalità di tenuta
nei loro database dei dati che i MMG spediscono telematicamente:
certificati, ricette dematerializzate. Anche in questa fase PRE-FSE
</span><span style="color: #222222;"><i>(in
cui comunque si accumulano dati sensibili nei server di regioni,
ulss, MEF) </i></span><span style="color: #222222;">serve
in particolare una esplicitazione delle moderne modalità di
controllo degli accessi; dei sistemi di sicurezza fisica; dei sistemi
di protezione hd e sw; una dichiarazione in merito alla sede dei
server: solo in Italia? </span><span style="color: #222222;"><i>(
Richiamiamo a questo proposito sia la presentazione dell'Ignegenr
Manca <a href="http://www.sanitaelettronica.it/privacy/Manca.pdf">http://www.sanitaelettronica.it/privacy/Manca.pdf</a>
sia le puntuali raccomandazioni dell’ex generale Rapetto, cosi
come appaiono in recenti articoli di NOVA-sole24ore</i></span><span style="color: #222222;">
</span><span style="color: #222222;">)</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Tutto
ciò oltre ad essere doveroso in se’, serve ai MMG che devono a
loro volta onorare gli articoli del Codice Deontologico </span><span style="color: #222222;"><i>(vedi
articoli 10,11,12 del Codice deontologico e <a href="http://www.omceovr.it/public/immagini/file/Ricetta%20dematerializzata%20-lettera.pdf" target="_blank">Lettera Presidente ODMVerona</a>)</i></span><span style="color: #222222;">
e comunicare queste informazioni ai pazienti. </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">Inoltre:
quale e’ il rapporto tra Regione e MEF? Che doveri ha il MEF,
rispetto ai dati sensibili? Come lo esercita. Bisogna che le regioni
ne diano conto, visto che le regioni o dipendono o collaborano per
scelta con il MEF.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">Tra
l’altro è paradossale che mentre Garante, Regioni, USL chiedono ai
MMg standard di siurezza precisi nella gestione intra-ambulatoriale (e molti MMG si sono già adeguati) tardino
le comunicazioni ai MMG in merito agli standard di cui sopra.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><b>3-
METODO SPERIMENTALE piu che l’URGENZA TELEBUROCRATICA o
Legislativa..</b></span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Ripensare
la pericolosa IMPLEMENTAZIONE SU VASTA SCALA in un solo colpo di
stravolgenti novità telematiche in medicina generale.
L’informatizzazione proposta da MEF e Regioni è equiparabile ad un
MASSICCIO NUOVO INTERVENTO non ancora ben rodato: si tratta quindi
di SPERIMENTAZIONE. Quindi è necessario impiegare il più
possibile Tecniche Ponderate e lentamente progressive e non solo
usare la fretta con “ </span><span style="color: #222222;"><i>e’
un ordine che arriva dall’alto; perdiamo milioni di euri”</i></span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">La progressivittà rispetto al FSE e PAT SUMMARY
potrebbe ad es significare ad es:</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0.05cm; margin-top: 0.05cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"></span>: <b>partire
da realtà con più bisogno e meno a rischi su Privacy</b>
: i grandi anziani e gli invalidi , pazienti fragili con una o piu
serie malattie acute o croniche conclamate, hanno meno danno dalla
diffusione di informazioni riservate (anche perché non essendo nel
mondo del lavoro non hanno un stringente interesse a difendere la
propria immagine o propria reputazione) e nello stesso tempo
hanno più vantaggi dallo <i>sharing
</i>di dati
sensibili tra i vari attori istituzionali e clinici.
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0.05cm; margin-top: 0.05cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> invece<b>,
per pazienti con meno esigenze di sperimentare il FSE</b>
(poche malattie, più giovani) <u><b>serve
massima gradualità</b></u><u>
</u>e un
<u><b>coinvolgimento
di Associazione Consumatori o di singoli pazienti “esperti” </b></u>
di informatica, sicurezza, legge, in qualità di garanti. Per essi
serve una <b>piattaforma
telematica molto evoluta</b>
che consenta a questi pazienti un ruolo digitale molto attivo
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><b>4-
Patient Summary, dati Sensibili e Fruibilità</b></span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Pressioni
ministeriali , regionali e delle aziende dei Big Data stanno
convincendo i MMG dell’ineluttabilità e grande utilità del
cosiddetto Patient Summary (o Lista sintetica dei problemi del
paziente) . In realtà al di la degli aspetti delicati di protezione
dei dati sensibili, manca una totale preliminare analisi di come i
MMG hanno registrato i dati sino ad ora in cartella. Intanto bisogna
dire che i MMG registrano dati in cartella da decenni, ben prima
della nascita di Internet e dei progetti regionali: è quindi
difficile piegare questa gran massa di dati pre-internet alle nuove
esigenze dei progetti di FSE . </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">In essi,
inoltre, al massimo si fa riferimento solo ad un indice omnibus che
non può assolutamente rappresentare una serie di altre variabili
fondamentali. </span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><a href="https://www.blogger.com/null" name="_GoBack"></a>
<span style="color: #222222;">PROPOSTA :
in provincia di Verona stiamo terminando una ponderosa valutazione
quantitativa di come la MG ha lavorato sino ora, rispetto al Patient
Summary. Si tratta dell’analisi di svariate migliaia di casi (in
press) . In questo settore Ha poco senso affidarsi al prescrivere lavoro amanuense di MMG o
,peggio, ad estrazioni automatizzate, senza entrare nel merito di studi come il nostro che analizzano non la teoria e non
un singolo indice, che ovviamente non può essere esaustivo della
complessità in gioco.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"> </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div align="JUSTIFY" style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"><b>5-
Ripensare il peso eccessivo attribuito ai dati Sensibili. E sui dati
sensibili coinvolgere i Consumatori</b></span><span style="color: #222222;">.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Come
dice la prof Caldicott (</span><span style="color: #222222;"><i>bibliografia
nel Link alla mia relazione citata in testa all’articolo</i></span><span style="color: #222222;">)
oggi spesso si fa troppo riferimento a dati sensibili, quando
basterebbero dati individuali de-sensibilizzati. </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0.05cm; margin-top: 0.05cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> I
dati sensibili, molto più delicati da gestire, servono in casi
particolari, e in una frazione dei casi rispetto a quelli
prospettati, un po semplicisticamente, da molte istituzioni private e
pubbliche.</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0.05cm; margin-top: 0.05cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"> La
concentrazione di dati sensibili ha invece un forte rischio di deriva
di “controllo” dall’alto da parte di poteri che divengono
rischiosamente sempre più asimmetrici.<br />Vi è inoltre il rischio
di eventuali speculazioni su proprietà e processi che partono in
basso : dai pazienti (donatori delle prime informazioni e della
espressione-delega della loro sofferenza) ; dal lavoro dei medici e
operatori sanitari ( e’ prodotto del loro ingegno e dei loro
strumenti il passaggio da dato grezzo al processo diagnostico,
terapeutico, ecc)</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Cito
come esempio il Discutibile esempio dei </span><span style="color: #222222;"><i><b>flussi
nominativi ACN</b></i></span><span style="color: #222222;">.
A che pro' flussi con nomi e cognomi? Tra l’altro, sembra che cio avvenga non poche volte in difformità
rispetto a quanto prevedeva il c.4 del 59bis, sembra che i flussi a
volte avvengano attraverso Link e siti ULS con qualità della
sicurezza non sempre soddisfacente. I Flussi sembrano richiedere
inutilmente dati sensibili ( tabulati nominativi e date di presenza
dei pazienti) , ciò che appare vietato dalla normativa europea per
situazioni simili, come si e' visto recentemente in merito all’
ammonizione UE a Telecom per quanto riguarda i tabulati dei cognomi,
nomi e date delle telefonate </span><span style="color: #222222;"><i>(si
veda anche l’articolo su NOVA del Generale Rapetto dal titolo “Dati
santari in difesa” 9 Novembre). </i></span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0.05cm; margin-top: 0.05cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /><b>PROPOSTA</b>:
Per bilanciare tutto ciò serve: a) ridurre allo stretto necessario
l’uso di dati sensibili; b) ripensare e proteggere meglio anche l'uso tradizionale pre-ricetta-elettronica della raccolta di dati sensibili nelle farmacie private e nei servizi farmaceutici pubblici o negli enti sanitari pubblicu; c) nel caso di impiego di dati sensibili:
coinvolgere, a mo’ di garanti, sia responsabili dei medici e dei
MMG sia responsabili dei Consumatori.</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"><b>6-</b></span><span style="color: #222222;">
</span><span style="color: #222222;"><b>Anonimizzare
il più possibile</b></span><span style="color: #222222;">:
</span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Dal
punto precedente risulta quindi che è necessario </span>Intensificare
il più possibile la completa anonimizzazione dei dati al fine di
incrementare l’utilissima loro analisi per self-audit, NetAudit di
gruppo, per Epidemiologia, governance.
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">PROPOSTA: Per il piano di
analisi dei dati anonimizzati: coinvolgere il più possibile
operatori sanitari (produttori dei dati e delle prime loro
interpretazioni e decisioni)
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><b>7-
DEMATERIALIZZATA , FSE e RUOLO ATTIVO dei PAZIENTI nel selezionare
quali farmaci, esami, problemi siano visibili e da chi, secondo la
normativa del FSE</b></span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">L’
accumulo di dati sensibili prima o poi significa rischio di
trasmissione </span><span style="color: #222222;"><i>urbi
et orbi</i></span><span style="color: #222222;">
di informazioni delicate.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">E’
assolutamente necessario avvalersi della tecnologia più avanzata e
delle modalità partecipative più serie per controllare tutto ciò.
In varie regioni si è partiti con la ricetta DEMATERIALIZZATA prima
dell’attivazione del FSE (in Lombardia, ER, Toscana solo ora
arrivano alla DEMATERIALIZZATA; mentre su CARD ai MMG o su FSE sono
più avanti).</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"> In altre regioni è accaduto il contrario; in esse si vanta il successo : un alto numero di ricette dematerializzate, rispetto alla media italiana. Ma ciò contiene un
pericolo: si accumulano masse di ricette dematerializzate in uno
spazio e tempo grigi, in attesa del FSE. <br />Probabilmente sarebbe meglio pensare se non valga la pena invertire l’ordine dei processi in corso: a) PRIMA
dare ai MG una vera firma digitale e ai cittadini un sistema card-web-protetto per interagire con le
proprie ricette dematerializzate ed FSE (si vada il tentativo interessante del Trentino; b) e solo DOPO partire con
la DEMATERIALIZZATA, ecc. </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">PROPOSTA:
Bisogna ricuperare, altrimenti il pericolo di cui sopra verrà sempre
più a galla. </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><b>8-
QUALI INDICATORI? Solo AMMINISTRATIVI? E CHI LI DECIDE?</b></span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">Da un
documento SOGEI, visibile in Rete (<a href="https://www.google.it/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.sogei.it%2Fflex%2Fcm%2Fpages%2FServeAttachment.php%2FL%2FIT%2FD%2F8%25252F9%25252F1%25252FD.7a3073349c51a3e09d99%2FP%2FBLOB%253AID%253D164&ei=eH1yVNzoC8T4yQPu1IGgDQ&usg=AFQjCNGtGsyPuqUj7ufBZEeiOEOAKul_dA&sig2=uyyukNWAnGUqQwM_exJlXg&bvm=bv.80185997,d.d2s" target="_blank">bilancio 2011</a>, si legge che le ricette
Dematerializzate servono già per creare INDICATORI. Quali?
Solo quelli amministrativi, basati sui dati sensibili dei pazienti e
sui dati sensibili del modo di lavorare dei singoli MMG?. L'analisi di dati i
processi sanitari non è solo un'opportunità per le autorità sanitarie e amministrative-fiscali . No, non si deve dimentaicare che essa contine anche un rischio di intrusione e disturbo dell'autonomia dei cittadini e dei professionisti sanitari. <br />Se si cambieranno i connotati
alla MG, allora bisognerà inserirla a pieno titolo nelle stanze in in cui si decidono insieme oltre agli indicatori finanziari-amministrativi
INDICATORI CLINICO-EPIDEMIOLOGICI.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">Serve
quindi CONDIVIDERE,in gruppi regionali e nazionali, Un PIANO DI
ANALISI insieme con i rappresentanti dei MMG (sindacali;
culturali; MMG esperti di Audit) che sono assieme i veri produttori e
dell'intelligenza intorno ai dati del paziente.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"><b>9 -
INFORMAZIONE ai PAZIENTI: </b></span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">La
complessità della tematica della Comunicazione ai pazienti intorno
al multi-passaggio di dati sensibili è oggi a carico dei MMG; tarda
a partire l’informazione ad opera di Regioni e MEF. La gran parte
dei MMG, sommersi da vecchi e nuovi compiti e non aiutati sino in
fondo dalle autorità sanitarie, hanno in parte scotomizzato, a
loro rischio, questa responsabilità, che era tra l'altro già
presente,in misura minore, con la ricetta elettronica . Per fare un esempio: alcune regioni hanno redatto un Depliant informativo per la popolazione, a rischio di monolateralità, che ha messo in
evidenza bene gli aspetti positivi: la carta bianca ed il risparmio sulle "rosse"; il controllo
sugli errori. Ed invece pochi cenni sul fatto che con la
dematerializzata OGNI RICETTA DI OGNI PAZIENTE viene spedita con
dati sensibili ad entità Non-cliniche. Certo ora,in fase pre-FSE,
l’utilizzo dei dati sensibili è bloccato; ma intanto avviene
l’accumulo. </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"><br /></span></span>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">PROPOSTA: Vogliamo
collaborare per questo compito difficile? Nella “valigetta
informatica” data ai MMG (rimborso per la carte, per la stampante)
mancano alcuni ingredienti essenziali: a) formazione ad hoc; b) aiuto
legale e dei tecnici della comunicazione sul come spiegare in
profondità queste novità ai pazienti; c) tempo protetto per le
spiegazioni in studio o in momenti ad hoc. d) infine bisogna attivare al più presto una Informazione a 360 gradi ai cittadini, anche con forum-web simili a quello per la Carta dei Diritti di internet, sul sito della Camera dei deputati</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"><b>10 -E
SE QUALCHE PAZIENTE DICE NO alla DEMAT? </b></span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Oggi la
legge non e’ esplicita rispetto a contestazioni e dinieghi di certi
pazienti (a volte pazienti giuridicamente o tecnologicamente
qualificati: avvocati , giudici, informatici) in merito alla
dematerializzata. E inoltre le piattaforme regionali e delle nostre
swhouse sono piuttosto rigide e incomplete (ad es in vari software sembra mancare non poche volte la
voce: invio ad autorità amministrative regionali, ecc). </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Abbiamo
l’obbligo di informare i pazienti di quel che succede. Ed una
minoranza di pazienti potrebbe dirci di NO. La giurisdizione
nazionale o regionale e le piattaforme telematiche regionali e di
ULS Non sembrano pronte per questi dinieghi. Sarebbe bene permettere
di ricettare a questi pazienti senza dover usare la penna </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><b>11 -
ERGONOMIA dei Nuovi Sistemi telematici</b></span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">- Con la
Dematerializzata i primi mesi molti MMG si sono trovati ad affrontare seri
rischi e a volte danni a causa di una implementazione massiccia in un
solo colpo su tutti i pazienti. In particolare, non previste
conseguenze su</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">a)
Medicine di gruppo, In diverse MdGr convivono due diversi provider di
assistenza alla Dema. Da ciò discendono TENSIONI e CONFLITTI. </span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">b) il
ruolo della segretaria: non pochi MMG dopo l’avvio si sono
ritrovati con la segretaria che Non stampava più nulla e con il MMG
che vedeva stampate le ricette della segretaria anche durante
l’ambulatorio.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">c) le
sostituzioni: grande complessità
dell’identità informatica del sostituto e complessità degli
scarichi dei “lotti”, che tra l'altro non tiene conto delle
difficoltà dei giovani medici e dei titolari di stare dietro a iter
tecnologici non poche volte barocchi.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">d) a
volte perdita-cambiamento dati (o per allineamento massivo; o per
allineamento parziale : ad alcuni MMG sono sparite note personali;
introduzione di esenzioni 7RQ Non richieste dal paziente e di cui
non era in diritto).</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">E’
difficile amare un nuovo sistema se produce attriti, lentezze e
rischi nel lavoro quotidiano e se Non fa giungere vantaggi concreti
.Ad es: a) in varie usl continuiamo a inviare i tabulati cartacei per i
non-ambulabili; b) In molte ULS non vediamo ancora le analisi in
cartella; c) continuiamo ad essere pericolosamente responsabili
dell’apposizione delle ESENZIONI (Reddito e Malattia) mentre era
lecito aspettarsi che i grandi server del MEF, regioni e USL
automatizzassero questo compito puramente amministrativo.</span></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;"><b>12-</b></span><span style="color: #222222;">
</span><span style="color: #222222;"><b>ECCESSIVA
VERTICALIZZAZIONE</b></span><span style="color: #222222;">
</span>
</span></div>
<div style="background: #ffffff; line-height: 100%; margin-bottom: 0cm;">
<span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;"><span style="color: #222222;">Si
poteva accettare un certo grado di verticalizzazione se nel contempo
i sistemi telematici servivano alla medicina orizzontale tra i
cittadini ed i server regionali; e tra noi MMG delle Aft. E invece:
mentre ad es in Toscana le AFT sono operative da 1-2 anni, in altre regioni sono stati</span></span><span style="color: #222222; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large; line-height: 100%;"> </span><span style="color: #222222; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large; line-height: 100%;">bloccati ulteriori finanziamenti alle medicine di gruppo o integrate (vedi ad es recenti dichiarazioni del Governatore del Veneto)</span><span style="color: #222222; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large; line-height: 100%;">. E intanto i MMG di varie regioni ancora una
volta hanno, a loro rischio, già massicciamente collaborato (
inviando, con la ricetta elettronica prima e ora dematerializzata, i
dati sensibili dei loro pazienti) e tutto questo è avvenuto quindi
senza un bilanciamento armonioso della rete verticale con quella
orizzontale: la MG va verso la dipendenza “</span><span style="color: #222222; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large; line-height: 100%;"><i>de
facto”</i></span><span style="color: #222222; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large; line-height: 100%;">,
SENZA nemmeno il contratto ed i vantaggi della dipendenza.</span></div>
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;"><br /></span>
</span><br />
<div style="margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-4211508238672366801.post-31641721670078934352014-10-24T23:20:00.000-07:002014-10-24T23:39:45.912-07:00FSE-delzotti-presentazione-Piacenza-ODM-27 settembre 2014<i>Eccovi il primo post: un mio scritto derivato dalla presentazione al Convegno dell'ODM di Piacenza. Colgo l'occasione per porgere un sentito ringraziamento e apprezzamento al dr Augusto Pagani, Presidente dell'ODM di Piacenza</i><br />
<i><br /></i>
<i> Francesco Del Zotti</i><br />
*************************************************************************<br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">Il FSE tra dubbi e Certezze - <i>LE
ESPERIENZE extra –EUROPEE<o:p></o:p></i></span></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><i><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">Testo
derivato dalla Presentazione al <o:p></o:p></span></i></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><i><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">Congresso ODM Piacenza del 27
Settembre 2014 :”</span></i></b><b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">Il FSE tra dubbi e Certezze” <o:p></o:p></span></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><i><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">LE ESPERIENZE extra –EUROPEE<o:p></o:p></span></i></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><i><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">(una versione più breve è in press su un libro a cura della FNOMCEO)<o:p></o:p></span></i></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; text-align: center;">
<b><i><u><span style="font-size: 12.0pt;">Francesco Del Zotti</span></u></i></b><i><span style="font-size: 12.0pt;"> ( MMG Verona
– Direttore di Netaudit </span></i><a href="http://www.netaudit.org/"><i><span style="font-size: 12.0pt;">www.netaudit.org</span></i></a><i><span style="font-size: 12.0pt;"> )<o:p></o:p></span></i></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt;">
<span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 16.0pt;">©</span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 13.0pt;"> </span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 10.0pt;"> <i>invito a citare la fonte; invito ad inviare
una email informativa all’autore ( afzo@yahoo.com) in caso di utilizzo per pubblicazioni, conferenze regionali nazionali internazionali </i></span><i><span style="font-family: "MS Shell Dlg","sans-serif"; font-size: 8.5pt;"><o:p></o:p></span></i></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Il fascicolo sanitario elettronico si presenta ai Medici di
Medicina Generale (MMG) come una sfida tecnologica moderna. Esso sembra rappresentare il progresso che è
anacronistico contrastare. In una situazione simile i MMG -in genere
ultracinquantenni - che rappresentino
dubbi o critiche rischiano di apparire
come luddisti demodé. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
E in effetti molti MMG
hanno manifestato consenso se non entusiasmo, quasi per inerzia rispetto al dinamismo
futurista del “nuovo che avanza”. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Io invece ritengo che è nell’interesse dello stesso
Fascicolo sanitario elettronico che si possano identificare i limiti delle
prime applicazioni. D’altra, se posso permettermi una digressione personale, il sottoscritto è stato un entusiasta della I ora dell’informatica
medica. Negli anni ‘80 ho comprato il
primo personal computer di massa (apple II) e in quel decennio sono stato partecipe dei primi tentativi di
“sistemi esperti in MG” : sono stato co-relatore di tre tesi di laureandi in
scienze dell’informazione alla facoltà di Informatica dell’Università di Bari. Alla nascita del Web poi sono stato tra i
primi a creare comunità telematiche di MMG : in particolare il gruppo italiano
di MMG di <i>Netaudit (www.netaudit.org)</i>,
che dal 2001 analizza in Rete in modo volontario la qualità del proprio lavoro.
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Il punto è che in questa mia presentazione devo testimoniarvi un imbarazzo, una tensione
che mi caratterizza: sono sempre entusiasta del ruolo del Pc e dei software di qualità
nell’assistere il MG a gestire la cartelle del singolo paziente o per
analizzare la statistica della qualità di cura per gruppi di pazienti che
condividono una malattia o alcune caratteristiche in comune. Nello stesso tempo
sto diventando sempre più preoccupato per alcune tendenze che la telematica
delle grandi reti private e pubbliche stanno assumendo nel delicato e fragile
mondo della Medicina generale e della relazione MMG-paziente.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<b><br /></b></div>
<div class="MsoNormal">
<b>ARTICOLAZIONE della
PRESENTAZIONE:<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l15 level1 lfo15; text-indent: -18.0pt;">
</div>
<ul>
<li><span style="font-family: Symbol; text-indent: -18pt;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span></span><span style="text-indent: -18pt;">i</span><span style="text-indent: -18pt;">
Virgilio che hanno guidato la mia selezione di Paes</span><span style="text-indent: -18pt;">i e Organizzazioni
extra-europei</span></li>
<li><span style="font-family: Symbol; text-indent: -18pt;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span></span><span style="text-indent: -18pt;">Esperienze
Avanzate Internazionali</span></li>
<li><span style="font-family: Symbol; text-indent: -18pt;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span></span><span style="text-indent: -18pt;">Dal
contesto extra-europeo verso i Valori Internazionali in gioco e verso il</span><span style="text-indent: -18pt;">
dibattito internazionale sulla </span><span style="text-indent: -18pt;">co</span><span style="text-indent: -18pt;">mplessità
Interdisciplinare e strategie di </span><span style="text-indent: -18pt;">Ricerca
della Telematica in MG</span></li>
<li><span style="font-family: Symbol; text-indent: -18pt;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span></span><span style="text-indent: -18pt;">CONCLUSIONI</span></li>
</ul>
<br />
<br />
<ul>
<li>Un’avvertenza. Nel corso della presentazione noterete che
sconfinerò dal mio campo (quello clinico, di MMG) in vari campi
disciplinari. Per motivi di tempo e di
relativa ovvia mia scarsa competenza nei vari settori sarò incompleto o magari
impreciso. Ho deciso di correre questo
rischio perché ritengo che una professione , quella del medico di medicina generale, che rischia di vedere cambiati i suoi connotati ( a causa di veloci trasformazioni in cui sono attivi per la prima volta tanti esperti di discipline lontane dalla
prassi medica) abbia non solo il diritto ma anche il dovere
di articolare una interlocuzione con i tanti tecnici che stanno , a ragione o a
torto, invadendo il mio campo di attività lavorativa.</li>
</ul>
<br />
<div class="MsoNormal">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b>COME ho scelto le
nazioni o le organizzazioni extra-europee di punta</b>.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Sono MMG e non ho occasione frequente di visitare sistemi
sanitari extra-europei. Per onorare l’impegno preso con gli organizzatori di
questo importante convegno dell’ODM di Piacenza ho quindi deciso di contattare
alcuni tra i massimi esperti del
settore: a) l’italiano Angelo Rossi Mori, del CNR b) la professoressa Trisha
Greenalgh (Londra); c) l’australiano
professor Coiera . Con il dr Rossi e la Prof Greenalgh ho
approfondito la questione non solo per via email ma con lunghe conservazioni
telefoniche e via Skype. Ecco in breve alcune loro indicazioni.<br />
Secondo i suddetti autori vi sono alcune costanti che spiegano come mai in
alcune nazioni o organizzazioni ci siano stati progetti avanzati: a) <i>Nazioni con popolazione di pochi milioni di abitanti,
con forte tradizione organizzativa</i>; b)<i><span style="color: #4f81bd; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 30.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: Arial; mso-fareast-language: IT; mso-text-raise: .5pt; mso-themecolor: accent1; position: relative; top: -.5pt;"> </span>oppure: grandi
Organizzazioni Mutualistiche con buona tradizione organizzativa, con una
Leadership «compatta» e forti investimenti </i><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br />
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
I PAESI e le ORGANIZZAZIONI SELEZIONATI: grazie
all’indirizzo studiosi di cui sopra ho selezionato<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<b>Maccabi (Israele);
Kaiserpermanente(USA); Nuova Zelanda<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo16; text-align: center; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-size: 16.0pt;"><br /></span>
<!--[if !supportLists]--><span style="font-size: 16.0pt;">A)<span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span style="font-size: 16.0pt;">MACCABI (Israele )<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 54.0pt; mso-add-space: auto;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b>MACCABI </b>è una importante organizzazione israeliana :
una <i>Health
Mantainance Organization</i>(mutua). Fondata nel 1941 da medici ebrei provenienti
dalla Germania (<i>si veda sitografia</i>)<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l7 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->Ha
1,5 MILIONI di MEMBRI . <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l7 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->Si
basa sin dal 1993 sull’uso di Cartelle Computerizzate gestite dal 1993<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l7 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->Coinvolge
5000 medici ;32 ospedali; 95 servizi infermieristici; 200 punti di prelievo
laboratoristici e 1 laboratorio centralizzato; 700 farmacie. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l7 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->Tutte
le prescrizioni e tutti gli operatori senza eccezione usano la piattaforma. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l7 level2 lfo2; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--><i>Mio commento: in Italia in genere simili piattaforme anche dopo anni Non sono
utilizzate da tutti gli operatori. L’esempio del certificati Inps telematici è
illuminante. A distanza di anni dal varo mentre la stragrande maggioranze dei
MMG usa la piattaforma , solo una minoranza di ospedalieri la impiega. Ciò
vanifica di molto il valore della suddetta innovazione<o:p></o:p></i></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l7 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->OPPORTUNITA
per i PAZIENTI .<br />
<b><i>Al
paziente sono permessi</i></b>: <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l7 level2 lfo2; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--><u>compiti
amministrativi “classici</u>” del FSE : osservare le parti salienti della propria
cartella; avere la possibilità di alcuni atti amministrativi (ad es richiedere
ripetizione di ricette; certificati; iscriversi al MMG; ecc; introdurre alcuni
dati personali (taccuino personale); <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l7 level2 lfo2; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->sono
concessi anche <b>interessanti funzioni
da PORTALI WEB Pazienti – MMG</b>:
accanto alle iniziative sul FSE ci sono
strutture telematiche ad Hoc, dei veri portali dedicati che consentono una
trasmissione in un ecosistema telematico <i>ad
hoc</i> di email e messaggistica varia tra medico e paziente, nonché l’interfacciamento
di questi messaggi con i vari tipi di
dati e servizi computerizzati (prescrizione farmaci, analisi, manutenzione
Lista dei problemi e delle allergie).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l7 level2 lfo2; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->PALMARI:
è stato strutturato un interessante insieme di servizi per PALMARI per pazienti
e MMG. Attraverso questa tecnologia, e relativi sistemi di “alert” e
comunicazione, il paziente può seguire meglio moduli di educazione sanitaria,
di gestione della prevenzione o delle
sue malattie croniche<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l7 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->POSSIBILITA
di Oscurare dati (as es specifici problemi o farmaci) da parte del Paziente. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l7 level2 lfo2; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->Non
ho intravisto questa possibilità. Si fa invece espressamente riferimento al
fatto che <b><i>le cartelle vengono trasmesse per intero</i></b>. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 108.0pt; mso-list: l7 level3 lfo2; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span></span><!--[endif]--><i>Mio commento:
la questione della protezione dei dati ,comunque, non ha lo stesso valore in Israele ,paese a rischio e perciò
militarizzato.</i><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt;">
<br />
<br />
<!--[if !supportLineBreakNewLine]--><br />
<!--[endif]--><o:p></o:p></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">B) USA: Kaiser Permanente<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
In usa secondo gli esperti spicca nel campo della
sperimentazione del FSE l’organizzazione mutualistica <b>Kaiser permanente (vedi sitografia ). <o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l2 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">●<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->storia
: nata nel 1945 (il nostro SSN
nasce nel 1978)<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l2 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">●<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->9,3
milioni di membri in 8 stati USA<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l2 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">●<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->un
solo CEO . Il precedente CEO è stato in carica ininterrottamente dal 2002 al
2013 <i><o:p></o:p></i></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l2 level2 lfo4; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">●<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--><i> mio
commento: non la nostra intricata rete,
persistente o cangiante, di dirigenti di
distretto, USL, regione, consorzi tecnici ministeriali, ecc, ecc.<o:p></o:p></i></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l2 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Arial;">●<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span></span><!--[endif]--><b>grande tradizione: 60 anni; grandi
investimenti ,dirigenza chiara e unitaria. <br />
</b>In particolare come per Israele ,
una lunga tradizione di compattezza è
importante: vi è un mix organizzativo e informatico con la <b>VETERAN AFFAIRS,
la mutua dei veterani di guerra</b> <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l2 level2 lfo4; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Arial;">●<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span></span><!--[endif]--><i>mio commento: anche in questo caso vi è
connessione parziale con un sistema militarizzato: Il Dipartimento VA e
il Kaiser Permanente hanno sviluppato sin dal 2010 un progetto pilota. In base
al progetto la Kaiser permanente sfrutta la dorsale informatica dell’esercito
per ottenere la visione delle cartelle elettroniche dei veterani</i>. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
KAISER PERMANENTE: SERVIZI OFFERTI<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Non entro nel merito dettagliato dei servizi offerti, che ricalcano quelli già
presentati con il sistema MACCABI. Qui piuttosto rappresento alcuni aspetti
originali o critici sollevati in Kaiser Permanente.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt;">
<b>SICUREZZA:<o:p></o:p></b></div>
La Kaiser Permanente nella pagina del suo sito web “PROTECTING YOUR PRIVACY” descrive i sistemi
per proteggere le informazioni dei pazienti: conservare le informazioni in posti con
accesso limitato; e con le classiche barriere di firewall, antivirus, password;
regole rigide, Linee-guida e formazione
per la salvaguardia delle informazioni delicate per il personale; tecnici
dedicati alla sicurezza. I sistemi Web e quelli per palmari (KP mobile
applications) hanno sistema di criptatura che usano il metodo SSL ; la
messaggistica segue metodi “sicuri”.<o:p></o:p><br />
Il punto delicato arriva ora: <i>“nonostante
queste misure, la confidenzialità di qualsiasi comunicazione o materiale
trasmesso da noi o a noi attraverso il sito o le applicazioni citate (KP mobile
appl.)per via della rete Internet o per email non può essere garantita”. <o:p></o:p></i><br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b>Il CHECK DATA da
parte dei pazienti:<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal">
<b>Una sezione
interessante delle pagine web di Kaiser permanente riguarda le varie modalità
con cui i pazienti possono controllare la qualità dei dati nelle loro cartelle
. In particolare :<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l13 level1 lfo8; text-indent: -18.0pt;">
</div>
<ul>
<li><span style="text-indent: -18pt;">a)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="text-indent: -18pt;">possono segnalare incongruenze sulla loro residenza,
dati amministrativi, telefonici, ecc; il che può risultare utile nelle Urgenze</span></li>
<li><span style="text-indent: -18pt;">b)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="text-indent: -18pt;">ma possono fornire commenti e suggerire cancellazioni,
aggiunte, commenti anche sulla Lista dei problemi, dei farmaci, dei test
eseguiti</span><span style="text-indent: -18pt;"> </span><span style="text-indent: -18pt;">e persino sulle note di
commento dei medici</span></li>
<li><span style="text-indent: -18pt;">c)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="text-indent: -18pt;">possono commentare la composizione della lista dei
medici che hanno contatto con la cartella</span></li>
<li><i style="text-indent: -18pt;">d)<span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal;"> </span></i><span style="text-indent: -18pt;">possono
dare indicazioni per situazioni particolari ( donazioni; le </span><i style="text-indent: -18pt;">advanced directives post-mortem)</i></li>
</ul>
<b><i><br /></i></b>
<br />
<ul>
<li><b><i>Mio commento : </i></b></li>
</ul>
<div class="MsoNormal">
<i>si aprono possibilità
interessanti di coinvolgimento attivo dei pazienti. Nello stesso tempo non è
chiara la modalità con cui il paziente potrà interagire con il MMG nella
gestione delle Liste (Problemi, farmaci, test) e note nel PC in cartella medica
computerizzata. Questo Check continuo porta solo vantaggi? O non rischia di
essere un continuo disturbo per la serenità professionale del MMG ? E un
paziente che sa che i suoi dati vanno in una Rete ha il giusto equilibrio quando chiede al MMG di modificare o
cancellare quello e quell’altro dato? Alla fine questo lavorio del paziente e
del MMG portano vantaggi o svantaggi rispetto alla situazione ben rodata, da
almeno tre decenni, di cartelle
computerizzate staccate dalla Rete?<o:p></o:p></i></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br />
<br /></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">C) USA : Il sistema NON
computerizzato “Medic-alert”<br />
<!--[if !supportLineBreakNewLine]--><br />
<!--[endif]--></span></b><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Quando ci sofferma sugli Stati Uniti si scoprono sempre due
costanti: la forza organizzata di grandi organizzazioni e università private e pubbliche; b) le iniziative
pilota di singoli e di piccole start-up. Per la raccolta dati da gestire nelle
urgenze questa bivalenza viene
rispettata. In effetti in USA si afferma da tempo un sistema detto “Medic-alert” (<a href="http://www.medicalert.org/">http://www.medicalert.org/</a> ), che abbina come
“base” <b><u>semplici braccialetti e collari di metallo </u></b>(con incise in inglese le
notizie chiave) ad eventuale computerizzazione di questi dati realmente
“portatili”. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
L’iniziativa nasce nel 1953 ad opera di due genitori che
stavano perdendo la figlia a causa di un shock anafilattico per un’allergia al
siero anti-tetanico: in quel momento i due coniugi, entrambi medici, idearono
un braccialetto d’argento su cui incisero a chiare lettere poche parole in cui
indicavano l’allergia al siero antitetanico.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Ho scoperto questa iniziativa da un articolo scritto da uno
dei massimi esperti di sicurezza informatica , il prof ing. Anderson di Oxford,
che in un articolo del BMJ (Anderson, 2010)
<span style="color: #c0504d; mso-themecolor: accent2;"> </span>sostiene che per le informazioni
essenziali per le urgenze è inutile
basare tutto su reti telematiche. In qualsiasi Paese e località del mondo, anche sprovvisto di pc e di
internet, secondo il prof Anderson, i braccialetti con poche parole scritte in
inglese possono funzionare egregiamente<b>.
</b>Negli anni la fondazione Medic Alert si è diffusa , tanto da divenire un
logo riconosciuto (in particolare nei
Pronto Soccorso) in molti Paesi al
mondo; attualmente il sistema prevede anche una parte elettronica, ma sempre
come complemento ai braccialetti o collari in metallo. <b><o:p></o:p></b><br />
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">D) NUOVA ZELANDA (si
veda sitografia)<o:p></o:p></span></b></div>
<div class="MsoNormal">
La Professoressa Greenalgh mi ha indicato la Nuova Zelanda
come una delle nazioni più avanzate al mondo per il FSE . In particolare mi ha segnalato le forti
iniziative di un manager di valore Tom Bowden. Egli, dirigente di un’azienda
privata, è partito dall’organizzare una rete di MMG e poi ha espanso la sua
attività sino al recente assorbimento di
un’altra rete telematica (“Orion”). Ho approfondito alcune presentazioni del Dr
Bowden. In esse risaltano la messe di
servizi che il suo sistema offre, che ricalca ciò che abbiamo già riferito a
proposito del sistema israeliano Maccabi e dello statunitense Kaiser permanente.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Vi sono alcune particolarità che emergono:<br />
a) il sistema gestisce anche alcuni metodi di Telemedicina , per controllo di
pazienti cronici o fragili a distanza;<b><o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal">
b) il sistema neozelandese usa metodi di sicurezza non trascurabili: b1) gli
stessi impiegati dalle stesse carte di credito (“<i>verisign</i>”); b2) i server adoperati sono localizzati solo in Nuova
Zelanda, e non all’estero. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
c) Il sistema integra i braccialetti di metallo e una
traduzione “computerizzata” del sopra citato <i>medic-alert</i>.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Ciononostante, negli
ultimi mesi sono comparse notizie allarmanti di medici e personale sanitario
denunziati e licenziati per aver scrutato in cartelle di celebrità o di casi
particolari “curiosi”. E il Commissario della ente nazionale per la Sicurezza
dei dati ha ora il compito di passare ad una fase più matura del controllo dei
buchi nella sicurezza e di fornire ai pazienti maggiore capacita tecnica di
controllo sugli accessi ai propri dati e sulla selezione di quali dati mostrare
e a quali attori sanitari. Insomma la sicurezza anche nell’avanzato FSE della
Nuova Zelanda è un “<i>work in progress</i>”.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b>CONSIDERAZIONI in
merito agli esempi pilota presentati:<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal">
Dalla valutazione degli esempi di queste tre realtà
internazionali, si può dedurre che le implementazioni più avanzate del FSE avvengono o in nazioni piccole (nuova Zelanda) o nel caso di Maccabi e Kaiser-Permanente in realtà simil-mutualistiche molto organizzate e omogenee
, con tradizione di circa 60 anni e in un humus in qualche modo connesso a
contesti militarizzati; con leader forti; con finanziamenti cospicui. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Sorge una domanda: cosa succede se si trasferiscono queste
esperienze in un contesto piuttosto diverso come quello italiano? L’Italia ha
molte caratteristiche piuttosto divergenti rispetto a quelle descritte: è un
paese popoloso, molto disomogeneo (20 regioni e magari decine di USL per
regione), con leader politici e sanitari spesso traballanti; in crisi economica. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Ma dalla descrizione della situazione di queste esperienze
avanzate emerge un altro fatto. Anche in questi contesti il Fascicolo Sanitario
elettronico e il patient Summary appaiono ancora in via di realizzazione. <b><u>Serve ulteriore ricerca</u></b>. Restano
da sviluppare in pieno sistemi di sicurezza informatica dei dati; modalità tecniche
e legali evolute per permettere ai pazienti un ruolo più attivo nel decidere
cosa mettere in Rete; sono da sviluppare meglio i sistemi di permesso da parte
dei pazienti ai singoli operatori sanitari perché possano consultare
parte o tutto della cartelle e documenti del paziente, in un dato contesto clinico-assistenziale. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<o:p><br /></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<b><u>SERVE ULTERIORE
RICERCA<br />
</u></b>Più che leggi e realizzazioni immediate serve ULTERIORE RICERCA: <br />
Possiamo quindi con dati alla mano sostenere che a livello internazionale persiste ancora una relativa immaturità della
condivisione (sharing) dei dati sensibili in sanità . <b><u>Data questa immaturità e data la complessità e delicatezza del tema
ritengo che sia NECESSARIA a livello
internazionale e nazionale ULTERIORE RICERCA INTER-DISCIPLINARE:<o:p></o:p></u></b></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><u>E LA RICERCA ha
bisogno di test, Gradualità, Controlli e NON di ordini:<o:p></o:p></u></b></div>
<div class="MsoNormal">
<b>Se serve ulteriore
ricerca allora bisogna adoperare i classici ingredienti dell’avanzamento
scientifico:<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l6 level1 lfo10; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--><b><i>Fase
Pilota </i></b><b><o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l6 level1 lfo10; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--><b><i>Meno
«urgenza» ( dal Mef o dalle regioni) </i></b><b><o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l6 level1 lfo10; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--><b><i>Più
lenta ponderazione del Disegno</i></b><b><o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l6 level1 lfo10; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--><b><i>Comitati
etici</i></b><b><o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal">
Qualcuno a questo punto potrebbe obiettare: la ricerca è
adatta ad un nuovo farmaco o ad un nuovo test diagnostico , non alla
valutazione di vasti progetti come quello dell’introduzione del FSE in regioni
o nazioni intere. Permettetemi di contro-obiettare: sono anni ormai che in
Centri Governativi di stati americani si stanno applicando ricerche controllate
che in uno stato USA ad esempio provano una certa campagna alimentare o un
certo regime di libertà vigilata e in un altro lasciano la situazione di “controllo”.
Il grande giurista Sustein (2013) per anni ha avuto il ruolo di promotore di
queste vaste ricerche in un ufficio ad hoc che collaborava con il presidente
Obama<b>.<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><u><o:p><br /></o:p></u></b></div>
<div class="MsoNormal">
<b><u>E INVECE in ITALIA:
Il metodo Harry Potter….<o:p></o:p></u></b></div>
<div class="MsoNormal">
E invece in Italia sembra che più che il metodo scientifico
e la sperimentazione ponderata imperi- tra politici, legislatori e manager- il
metodo che definisco di Harry Potter. SI crea una nuova legge e poi si impone,
dalla mezzanotte e un minuto dal varo di quella legge, di applicare tutti insieme
su vastissima scala geografica novità stravolgenti, che non sono affatto realtà
configurate ma esperimenti di una mera possibilità, da verificare. Insomma come
nei film di Harry Potter si ha grande fiducia nel potere magico di una legge e
della mezzanotte..<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Ciò non succede solo nel campo sanitario. Abbiamo un
“esperimento naturale” che riguarda il <i>“processo
digitale”. </i>Nel settimanale <i>“Pagina we99”</i> del 17 luglio 2014 compare
un articolo dal titolo “Il giro di Italia a tappe forzate del processo civile
telematico”. Nella stessa pagina compare un altro articolo dal titolo<i> “Lavorare con lentezza (e gradualità):
l’insegnamento del modello americano.” </i>In esso ecco il primo<i> </i>paragrafo <b><i>: “ Negli Stati Uniti l’inizio
della sperimentazione del modello americano risale a 18 anni fa”. </i>Che dire? NO COMMENT….<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><u><o:p><br /></o:p></u></b></div>
<div class="MsoNormal">
<b><u>QUALE RICERCA
Serve ?<br />
</u></b>Servono riflessioni e ricerche qualitative e quantitative in diversi
settori. Qui sotto tratteggiamo solo alcune
note – a mo’ di esempio- per alcune discipline.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><u>RICERCA GIURIDICA:<br />
</u></b>Leggendo fonti autorevoli ad es di Facoltà di legge di una università <span style="color: #c0504d; mso-themecolor: accent2;"> </span>(Leslie, 2012)<span style="color: #c0504d; mso-themecolor: accent2;"> </span><b>si
intravedono ad esempio principi diversi e a volte in conflitto che devono
essere rispettati quando si vogliono implementare FSE e Patient Summary:</b><span style="color: #c0504d; mso-themecolor: accent2;"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l4 level1 lfo11; text-indent: -18.0pt;">
</div>
<ul>
<li><span style="text-indent: -18pt;">a)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="text-indent: -18pt;">Il principio della DOCUMENTALITA’. Se la cartella
elettronica ed il FSE devono essere riconosciuti ufficialmente, allora deve
essere salvaguardato la sua capacità DOCUMENTALE. La “documentalità” </span><span style="text-indent: -18pt;"> </span><span style="text-indent: -18pt;">va di pari passo con la completezza del
documento</span></li>
<li><span style="text-indent: -18pt;">b)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="text-indent: -18pt;">Nello stesso tempo se si applica il diritto
riconosciuto del Cittadino alla proprietà dei propri dati sanitari, allora al
paziente deve essere concesso pieno potere nel fare in modo che parte dei dati
medici (ad es : alcuni problemi o alcuni farmaci o test) Non siano presenti
nelle bacheche elettroniche. Come è facile comprendere ciò può andare in
conflitto con il principio precedente.</span></li>
</ul>
<!--[if !supportLists]--><o:p></o:p><br />
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="mso-list: l4 level1 lfo11; text-indent: -18.0pt;">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Quale equilibrio tra i due principi? Il primo aiuta i giudici ed è più economico
perché prevede un’architettura telematica più povera. Il secondo principio
da’ molto più potere a chi viene a
parole indicato come il protagonista, il paziente, ma prevede reti telematiche
più evolute e investimenti iniziali maggiori, che cozzano con i tempi in cui
prevalgono voglie centralistiche e di
“risparmio”. <br />
Solo una ricerca approfondita potrà dirci come orientarci in questo dilemma.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b>RICERCA MANAGERIALE .<br />
</b>I manager in genere vengono premiati per aver raggiunto il massimo degli
obiettivi prefissati nel più breve tempo possibile. Ma, chiediamoci, nel campo
del FSE e Patient Summary, questo
indirizzo è senza rischi? In realtà si ha l’impressione che alcuni sistemi
premianti messi in atto (ad es. a favore di personale sanitario o
amministrativo che raccoglie un certo numero di consensi informati al fine
dell’avvio del FSE) possano favorire un eccesso di velocità ed il rischio di
acritica accettazione da parte dei pazienti o di accettazione da parte loro di un
frettoloso invio di tutti i dati, invece del più lento esercizio del diritto ad
oscurare parti della cartella o parti dei documenti. <br />
Insomma, la tensione irrisolta è tra sistemi di incentivo all’avvio e sistemi
di attenzione per alcune funzioni delicate e decisive ( legate all’<i>empowement </i>del paziente) : queste ultime
rischiano di essere rinviate alle calende greche, solo perché legate ad obiettivi
più difficili da realizzare. <br />
L’eventuale premio per il numero di Fascicoli attivati in un breve lasso di
tempo potrebbe, poi, compromettere seriamente il sistema ponderato e
progressivo tipico del metodo scientifico. Invece che inserire subito i fascicoli
di tutta la popolazione, sarebbe più saggio avviare il processo a partire da
CAMPIONI di pazienti, ove è maggiore il rapporto tra il bisogno di sharing di
dati sensibili e bisogno i proteggere i dati personali : mi riferisco in
particolare a pazienti fragili, invalidi, anziani soli. Anzi, sarebbe opportuno che per situazioni
simili il legislatore crei nuovi strumenti giuridici affinché il paziente fragile e senza chiaro <i>care-giver</i> consenta al MMG una sorta di
“affidamento parziale”, legato esclusivamente alla gestione dei dati medici (ciò
è ulteriore materia per la ricerca giuridica).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><br /></b></div>
<div class="MsoNormal">
<b>RICERCA ECONOMICA: si
dice che il FSE produrrà risparmi. Siamo sicuri ?<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal">
Sempre di più leggiamo sui giornali che la ricetta dematerializzata,
il FSE, ed il Patient summary permetteranno forti risparmi. La velocità con cui
le autorità stanno propugnando queste novità e la possibilità che le regioni perdano forti incentivi se non
aderiscono a questi progetti in una data scadenza (vedi ciò che è
successo con il progetto della “Ricetta Dematerializzata”) stanno
alimentando un pericoloso e affrettato sillogismo : i vantaggi economici sono “sicuramente
scontati” . Ma al di la degli esempi europei negativi (la Francia e UK stanno
riconsiderando questi progetti, che hanno dato molto meno risparmi di quanto si
sperava ; e molti più problemi spinosi) anche in Paesi extra-europei si
riflette sulle spese indotte da queste novità <span style="color: red;"> . </span>E ,infine, quando si deve fare un
bilancio tra vantaggi e costi, bisogna
mettere nel computo una serie di effetti negativi non ben previsti dai
progetti. Al di là di quanto “costa” l’eventuale
compromissione del rapporto fiduciario ad opera dei non piccoli rischi e
difetti dello sharing dei dati sensibili, emerge, ad esempio, un discreto
disturbo del lavoro dei MMG e della relazione Medico-paziente ad opera di
piattaforme telematiche barocche (si veda il recente esposto alla magistratura
di un gruppo di MMG di una regione italiana, a causa di perdite dati e non
poche interruzioni del lavoro).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Insomma servono, a
questo punto, serie ricerche economiche INDIPENDENTI, che valutino, con studi
controllati, i pro e contro delle varie
e diverse implementazioni del FSE, in diverse regioni e Nazioni, con ulteriori
analisi sui vantaggi e svantaggi dei diversi moduli inclusi nel Progetto.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><u>RICERCA
ETICO-RELAZIONALE ed il Consenso Informato<br />
</u></b>Uno dei passaggi importanti nella questione “FSE” è quella del Consenso Informato. A livello
internazionale sono state individuate due strategie. Una è quella del sistema
“Opt Out” e l’altro è quello del Sistema Opt-in. Facciamo l’esempio della legislazione per i
Trapianti d’organo<o:p></o:p></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l8 level1 lfo12; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span></span><!--[endif]-->OPT-OUT: è legato di legislazioni favorevoli ad una pratica (ad es favorevole
ai trapianti di organo) , ove il cittadino che vuole restarne fuori con un NO, deve espressamente inviare un modulo sottoscritto di suo pugno<o:p></o:p></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="mso-list: l8 level1 lfo12; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;">·<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span></span><!--[endif]-->OPT-IN: in questo caso il cittadino può entrare
nella Lista dei donatori solo se espressamente sottoscrive un modulo in cui
dichiara il suo SI’<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
Ebbene, in alcune realtà come l’Inghilterra, per il FSE è
stato usato il sistema Opt-out. Ciò ha comportato gravi problemi e gravi
accuse, al punto da dare costringere le autorità a congelare l’avvio del FSE.
Ha ad es fatto scandalo la richiesta di opt-out a cittadini inglesi attraverso
semplici depliant, che magari neanche arrivavano nella buca postale dei
cittadini che avevano bloccato la pubblicità in cassetta (<i>BMJ Mccartney,2014) <o:p></o:p></i></div>
<div class="MsoNormal">
Insomma, la questione critica è la seguente: può il complesso e delicato nuovo mondo del FSE essere equiparato alla “spinta
gentile” invocata dal citato Prof Sustein per situazioni
più molecolari come appunto quella delle Donazioni di Organo? <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
In Italia la legge
del FSE sembra prevedere, giustamente, l’opt-in , ma i primi report su ciò che sta succedendo nei luoghi in cui
si acquisisce il consenso scritto (strutture amministrative ospedaliere o di
ASL; farmacie; alcuni ambulatori medici) fanno pensare che esista il concreto
rischio di usare tappe forzate che
possono sincopare il tempo necessario per un realmente consapevole “opt in”. L’opt-in costa più tempo rispetto all’opt-out,
e impiega maggiori risorse (ad es per preparare moduli scritti o orali
comprensibili e completi), ma alla lunga è nettamente superiore.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
In buona sostanza serve attivare un filone di ricerca nel
campo degli aspetti etici, relazionali, educativi per quanto riguarda un
processo soddisfacente di processo informato dinamico e non basato su una firma
“una tantum”.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<u><b>SERVE più Ricerca Informatica e Ingegneristica</b><o:p></o:p></u></div>
<div class="MsoNormal">
Purtroppo le reti telematiche negli ultimi tempi si stanno
rivelando molto più fragili di quanto si pensasse. <br />
Gli scandali NSA, i gravi furti di dati sanitari in USA, lo scandalo care-data
in UK, i gravi bug come <i>Heartbleed
e shellshock </i>(per citarne
solo alcuni pericoli e danni tra i
tanti) ci fanno capire che la Rete è molto meno sicura (anche nei suoi sistemi
di cifratura che sembravano imbattibili) di quanto ci raccontavano.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Agli Informatici e agli Ingegneri che gravano intorno ai
database sanitari chiediamo il minimo possibile di sicumera: non poche
volte si rivolgono ai medici con aria di
superiorità. A loro chiediamo da una parte di non pianificare analisi sul comportamento dei medici, a
partire dai dati prodotti da noi medici,
senza aver coinvolto in maniera preliminare rappresentanti culturali e
sindacali dei MMG : serve condividere il piano di analisi, anche per evitare loro
di essere astratti e troppo direttivi. D’altra parte chiediamo loro maggiore collaborazione con i centri di ricerca nel
campo della sicurezza delle reti;
maggiore collaborazione con gruppi internazionali che stanno tentando nuove vie
per evitare che le Reti telematiche assomiglino ad un colabrodo.
Interessante è a questo proposito
ricordare che recentemente alcuni ingegneri hanno messo a punto un sistema di
“rete quantistica”, che arricchisce i sistemi di criptatura, sfruttando la
polarità della luce nelle fibre ottiche e la teoria dei quanti <span style="color: #c0504d; mso-themecolor: accent2;">(</span><i>Newscientist, 2014</i><span style="color: #c0504d; mso-themecolor: accent2;">)</span>.<br />
Serve inoltre maggiore ricerca applicativa sul come fornire i medici dei migliori sistemi di
“firma digitale” .Oggi invece nelle certificazioni online e nelle ricette
dematerializzate vige spesso un sistema di user e pwd piuttosto rudimentale ,
che, secondo esperti giuristi, rischia
di essere addirittura semilegale o illegale. I Sistemi di autenticazione debole
sono nettamente inferiori alla insuperata firma cartacea e inoltre deprivano il
medico di uno dei segni costitutivi della sua professione ( la firma
responsabile) e pongono gli atti medici in un limbo di (ir)repsonsabilità , a danno degli stessi cittadini e consumatori di
servizi sanitari. Infine, l’evoluzione
di simili sistemi di validazione-firma servono anche per i pazienti a cui si vuole
realmente “concedere” di partecipare al
gioco telematico del FSE, non da
utenti passivi ma da attori attivi <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<u><b>RICERCA CLINICA</b><br />
</u>Mettiamo ora tra parentesi
considerazioni riguardanti il rischio sul rapporto personale tra MMG e paziente e sul segreto professionale
da parte delle Reti. Entriamo piuttosto, con poche note, nel merito del presunto
vantaggio dell’arricchimento del flusso di dati tra medici e pazienti, rispetto
al patient summary e al FSE. Secondo questa visione, il paziente ad esempio
potrà fare il download in ogni momento della sua Lista dei Problemi. Guardiamo
un esempio piuttosto realistico (ho adattato il caso per anonimizzarlo) .<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<b>UN ESEMPIO:
Colloquio di 1 mese fa con una signora anziana, lucida</b>:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<i>“doc,
il sostituto mi ha detto che sono diabetica.. come si e’ permessa..?”</i><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
In realtà ero stato io a inserire mesi prima nella sua cartella la diagnosi di un diabete leggero che merita solo Dieta.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
E domani, con il Patient summary ed il FSE quella signora
potrebbe dire : <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<i>“ doc, ho scaricato il fascicolo e la Lista dei problemi
che lei ha inserito. La prego di
eliminare subito questa offesa.. io Non sono diabetica.. non prendo nemmeno le
pillole..”</i><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Discussioni su
discussioni : la cartella computerizzata.
ne farà le spese?<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Sino ad oggi il MMG
ha potuto utilizzare la cartella computerizzata senza il timore di dovere continuamente dare conto al paziente ed enti
esterni. Con il Pat. Summary e il FSE vi è il concreto rischio che il MMG non sia più sereno e che magari inserisca meno
problemi o problemi “addomesticati” , per evitare conflitti o conseguenze. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
Sui rischi e dubbi
introno alla utilità del Patient Summary in MG si è alzata la voce di alcuni tra i
massimi esperti mondiali. In particolare i citati professoressa e Gp britannica Trisha Greenalgh e l’australiano Prof di Informatica A.
Coiera. Tratteggiamo brevemente il suo
pensiero del prof Coiera in poche righe.
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo13; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->Lo
sharing del P.summary (P.Sum) sembra essere priorità politica e tecnica più che
Clinica.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo13; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--> Sul P.Sum insistono molti “NON SAPPIAMO “<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l3 level2 lfo13; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]--> nel caso di «estrattori automatizzati: ovvie imprecisioni dell’automatismo e rischi
simili a quelli dei Piloti che, “drogati” dagli automatismi, scordano il come manovrare la cloche.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l3 level2 lfo13; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->Soluzione
“manuale”: manutenzione costante dei MMG
: molto tempo perso e sottratto ad attività cliniche e relazionali più importanti <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo13; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->Rischi
anche di Pronto Soccorso e specialisti
che si affidino a P.Sum incompleti (per
dati cruciali o con pletora di problemi
piccoli o vecchi, Non «puliti»)<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo13; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; mso-fareast-font-family: Arial;">•<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal;"> </span></span><!--[endif]-->Rischi
da Centralizzazione snaturante delle
Cure<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<b>Serve più <u>Ricerca Qualitativa</u> nel setting delle cure primarie<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
Nello scambio di opinioni via
skype con la professoressa Trisha Greenalgh, esperta con doppia competenza
nell’Ebm e negli aspetti sociologici della medicina, ho compreso che secondo
l’esperta servono non tanto e non solo Ricerche
quantitative , ma soprattutto RICERCHE
QUALITATIVE che valutino l’impatto sulle relazioni ed il modo per ridurre
attriti e rischi deontologici e aumentare la partecipazione su chi, medico e
paziente, vive “<i>on the road</i>” questa
nuova delicata esperienza dello “sharing dei dati”. Ella sostiene che solo cosi
pian piano emergerà una via di mezzo tra il Modello Cattedrale Gotica
verticistica della Telematica up-down calata dalle istituzioni ed il modello
Bazaar (famigliare, ma non sempre ordinato) , tipico del singolo MMG o dei
piccoli gruppi di medicina generale. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<br />
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<br /></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt; text-align: center;">
<u><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">CONCLUSIONI:<o:p></o:p></span></u></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<b>Tra Preoccupazione e impegno ad
implementare le novità, a condizione di attivare serie collaborazioni
orizzontali e di usare l’intramontabile “<i>Adelante
, Adelante, sed cum Iudicio</i>”..</b> <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt; text-indent: 17.4pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt; text-indent: 17.4pt;">
PREOCCUPAZIONE<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
Vedo sempre più preponderante un disegno centralistico
top-down delle Reti telematiche . Esso
ha un crescente stile quasi militaresco, che si collega ad una tendenza di
fondo delle Reti. Mentre il personal Computer , nato in un garage da studenti,
ha fornito sin da subito un grande potenziale di liberazione e crescita ai
singoli individui, le Reti hanno una nascita militare con Arpanet (nei primi
anni ’60) e ultimamente hanno dimensioni e articolazioni centralizzate e
simil-militari (Big data, grandi server “guida” di importanti aziende pubbliche
o private). <br />
La storia della Rete può essere equiparata ad un sandwich: uno strato di primavera , con la nascita del
Web nei primi anni 90 , in mezzo a due grossi strati di Rete in mano a grandi
enti molto centralizzati e verticistici : la struttura militare USA Arpanet di 50 anni fa; e nell’ultimo decennio il
crescente ruolo di super-aziende con potere accentrato (Facebook, Google,
Amazon, ecc) e di enti regionali e statali (ad es le reti nella medina
pubblica italiana hanno solo circa 10
anni (vedi nascita Siss lombardo nel 2003)<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
La
PROSPETTIVA<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
Bisogna per prima cosa distinguere
tra incoraggiamento a ricerche su dati seriamente anonimizzati e utilizzo di
dati sensibili. Su questo punto sono in
perfetto accordo con la britannica Professoressa Caldicott (2013): oggi vi è un
eccesso di scambio di dati sensibili che invece andrebbero conservati e non
scambiati; e invece vi è un sottoutilizzo, per l’audit e la ricerca, di dati
ben anonimizzati. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
Ma in questa conclusione mi
occuperò soprattutto dello sharing di
dati nominativi e sensibili, attivato dal Fascicolo sanitario elettronico.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
Ogni prospettiva futura seria
deve ricondurre il presente alla riscoperta in chiave moderna del passato. Se
la telematica sanitaria dimenticherà Ippocrate, allora rischierà di non avere
un futuro serio. <br />
La medicina fiduciaria, ippocratica, funziona da 2400 anni; non saranno i soli
50 anni di Internet, costellati ultimamente da gravi incertezze sul livello
democratico e di sicurezza delle attuali reti, a cancellare Ippocrate. Se i
medici e cittadini più consapevoli si accorgeranno che la telematica è
controllata dall’alto allora
ricupereranno il rapporto fiduciario in ambienti diversi e protetti, ove un rinnovato e rafforzato Personal Computer sia rigorosamente sconnesso . Il personal
computer essendo appunto personale è per sua natura molto più adatto alla medicina della persona
rispetto alle Reti; e il personal computer, da “solo”, con i suoi software moderni ha ancora un
grande potenziale inespresso in medicina ed in medicina generale. <br />
A questo punto potrebbe accadere
che i medici
e i pazienti potrebbero preferire
PC e software sconnessi , mentre
magari consegnerebbero alle Reti meno dati o dati sempre meno
veritieri . <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
Un futuro serio della Rete in
medicina generale è possibile solo se si bilanceranno i significati della
parola “rete”. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
Oggi “Rete” telematica rischia di
significare sempre più rapida cattura dei dati di medici e pazienti in moloch
centralizzati. In un recente mio articolo-intervista parlavo di “ i medici ed i
pazienti nella Rete: pescatori o pescati?”<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
Manca invece il potenziamento
dell’altro significato di rete: una struttura partecipata, un arcipelago
collaborativo ove ogni nodo ha valore e dimensione realmente uguale a quella
dell’altro nodo. In cui ogni attore principale (paziente, medico di medicina
generale o specialista, istituzione) abbia una attiva capacità e potere di
tenuta della trama collaborativa. <br />
Certo, è difficile far partecipare seriamente gli attori di base, medici e
cittadini, ad un complesso gioco di scambio
di dati-piccioni-viaggiatori ,e proprio intorno a dati delicati di salute e
malattia; viene più facile proteggere “la base”, in un guscio di relativa
ignoranza, mentre i grandi manovratori
guidano indisturbati i server-Moloch. Ma dal 1978 questa è stata la sfida centrale della Riforma Sanitaria:
prestazioni moderne coniugate ad un ricco gioco democratico. Sino ad oggi questo connubio non è stato mai
seriamente realizzato. La moderna tecnologia delle Reti può condurre ad un
bivio: definitiva chiusura di quella possibilità o nuova apertura. Sta a noi
medici, amanti di Ippocrate e della migliore e più corretta scienza informatica, batterci per evitare eventuali
diktat. Sta a noi ,medici e cittadini ,spostare
l’asse dalle urgenze manageriali di vecchio stampo dirigistico alla consapevole opportunità di vita partecipativa
moderna .<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<u><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%;">SITOGRAFIA
sulle tre esperienze internazionali citate (
in Israele; USA; Nuova Zelanda).<o:p></o:p></span></u></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 115%; margin-bottom: 10.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l14 level1 lfo17; text-indent: -18.0pt;">
<br />
<ul>
<li><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">a)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">MACCABI ISRAELE:
</span><a href="http://en.wikipedia.org/wiki/Maccabi_Health_Care_Services" style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">http://en.wikipedia.org/wiki/Maccabi_Health_Care_Services</a><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;"> ( ultimo accesso: 18 Ottobre 2014)</span></li>
<li><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">b)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">MACCABI ISTRALE:
</span><a href="https://app.box.com/s/kchsvt735y9hg3y0b7jo" style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">https://app.box.com/s/kchsvt735y9hg3y0b7jo</a><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">
(ultimo accesso: 16 ottobre 2014)</span></li>
<li><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">c)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">KAISER PERMANENTE:
</span><a href="http://en.wikipedia.org/wiki/Kaiser_Permanente" style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">http://en.wikipedia.org/wiki/Kaiser_Permanente</a><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;"> (ult. Acc: 15/10/14)</span></li>
<li><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">d)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">KAISERPERMANENTE : </span><a href="https://healthy.kaiserpermanente.org/html/kaiser/index.shtml" style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">https://healthy.kaiserpermanente.org/html/kaiser/index.shtml</a><span style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;"> (U.A.: 15/10/14</span></li>
<li><span lang="EN-US" style="font-family: "Calibri","sans-serif"; font-size: 11pt; line-height: 115%; text-indent: -18pt;">e)<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;">KAISER permanente : Protecting your
privacy : </span><a href="http://tinyurl.com/psdsm5y" style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;"><span lang="EN-US" style="background: white; font-family: "Verdana","sans-serif"; font-size: 10.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US;">http://tinyurl.com/psdsm5y</span></a><b style="line-height: 115%; text-indent: -18pt;"><span lang="EN-US" style="background: white; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 115%;"> (U.A.;15/10/14)</span></b></li>
<li><span style="text-indent: -18pt;">f)</span><span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; text-indent: -18pt;">
</span><span style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt; text-indent: -18pt;">KAISER PERMANENTE : </span><a href="http://share.kaiserpermanente.org/article/better-health-engagement-is-a-blue-button-away/" style="text-indent: -18pt;"><span style="color: #1155cc; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt;">http://share.kaiserpermanente.org/article/better-health-engagement-is-a-blue-button-away/</span></a></li>
</ul>
<!--[if !supportLists]--><o:p></o:p></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 115%; margin-bottom: 10.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l14 level1 lfo17; text-indent: -18.0pt;">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 115%; margin-bottom: 10.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l14 level1 lfo17; text-indent: -18.0pt;">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 115%; margin-bottom: 10.0pt; mso-add-space: auto; mso-list: l14 level1 lfo17; text-indent: -18.0pt;">
<o:p></o:p></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l14 level1 lfo17; text-indent: -18.0pt;">
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l14 level1 lfo17; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->g)<span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span><!--[endif]--><span style="font-family: "Calibri","sans-serif"; font-size: 11.0pt; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-bidi-font-family: "Times New Roman"; mso-hansi-theme-font: minor-latin;">NUOVA ZELANDA </span><a href="http://www.stuff.co.nz/national/health/10367807/Report-slams-medical-privacy"><span style="color: #1155cc; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt;">http://www.stuff.co.nz/national/health/10367807/Report-slams-medical-privacy</span></a><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l14 level1 lfo17; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->h)<span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span><!--[endif]-->NUOVA ZELANDA: <a href="http://www.allhealth.org/briefingmaterials/TomBowdenUpdate-1872.ppt"><span style="color: #1155cc; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt;">http://www.allhealth.org/briefingmaterials/TomBowdenUpdate-1872.ppt</span></a><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l14 level1 lfo17; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]-->i)<span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal;">
</span><!--[endif]-->NUOVA ZELANDA: <a href="http://www.nzdoctor.co.nz/news/2014/august-2014/12/it-leaders-await-judgement-by-privacy-commissioner.aspx"><span style="color: #1155cc; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt;">http://www.nzdoctor.co.nz/news/2014/august-2014/12/it-leaders-await-judgement-by-privacy-commissioner.aspx</span></a><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<u><span lang="EN-US" style="font-size: 14.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US;">SITOGRAFIA E BIBLIOGRAFIA GENERALE:<o:p></o:p></span></u></div>
<span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt;">Anderson R. Do summary care records have
the potential to do more harm than good? Yes . <i>BMJ </i>2010; 340:c3020<o:p></o:p></span><br />
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt;">CALDICOTT
PRINCIPI (2013) : </span><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt;">Information:
To Share or not to Share Government Response to the Caldicott Review -</span><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<a href="https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/251750/9731-2901141-TSO-Caldicott-Government_Response_ACCESSIBLE.PDF"><span lang="EN-US" style="color: #1155cc; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; mso-ansi-language: EN-US;">https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/251750/9731-2901141-TSO-Caldicott-Government_Response_ACCESSIBLE.PDF</span></a><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-size: 11.5pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US;">Coiera E. Do
we need a national electronic summary care record? <i>MJA </i>• Volume 194 Number 2 • 17 January 2011<o:p></o:p></span></div>
<div class="Titolo1" style="background: white; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt;">Coiera E<b>. </b></span><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23451947"><span lang="EN-US" style="color: #642a8f; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; mso-ansi-language: EN-US;">Why e-health is so hard.</span></a><span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt;"> <span class="jrnl"><i>Med
J Aust</i></span>. 2013 Mar 4;198(4):178-9. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-size: 11.5pt; line-height: 115%;">Del Zotti F.
(1993) Metodi di Medicina Generale. <i>Levante
editori</i> <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-size: 11.5pt; line-height: 115%;"><br /></span>
<span style="font-size: 11.5pt; line-height: 115%;">Del Zotti F
(2011) I MMG: </span><span style="font-size: 10.0pt; line-height: 115%;">dal
riscatto del “personal computer” negli anni 80 ai gravi rischi dell’attuale
telematica sanitaria, impersonale o sovra-personale. Possono i medici di
medicina generale (MMG) moderni staccare la spina? Perché no?</span> <i><span style="font-size: 11.5pt; line-height: 115%;">http://rivistaqq.org/wp/wp-content/uploads/QQ-IT-033-9-2011.pdf<o:p></o:p></span></i></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-size: 11.5pt; line-height: 115%;"><br /></span>
<span style="font-size: 11.5pt; line-height: 115%;">FIMMG – specifiche
del Patient Summary: http://www.fimmg.org/c/document_library/get_file?folderId=1452499&name=DLFE-3406.pdf
<o:p></o:p></span></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt;">Greenahlgh
T. Adoption and non-adoption of a shared electronic summary record in England:
a mixed-method case study <i>BMJ 2010;340:c3111</i></span><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div style="margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm;">
<span lang="EN-US" style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt;">Leslie
P. Francis. When patients interact with ehrs: problems of privacy and confidentiality-12
Hous. J. Health L. & Policy 171 Copyright © 2012 Leslie P. Francis
<i>Houston Journal of Health Law & Policy </i></span><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<h1 style="margin-bottom: 9.0pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 9.0pt;">
<span lang="EN-US" style="background: white; color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; font-weight: normal; mso-ansi-language: EN-US;">McCartney
M. Care.data doesn’t care enough about consent -<i>BMJ 2014;348:g2831</i></span><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></h1>
<div class="MsoNormal">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US;">MEDIC-ALERT: </span><a href="http://www.medicalert.org/"><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US;">http://www.medicalert.org</span></a><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US;"> <o:p></o:p></span></div>
<h3 style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 8.0pt;">
<i><span lang="EN-US" style="color: #666666; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; font-weight: normal; mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-weight: bold;">Newscientist
</span></i><span lang="EN-US" style="color: #666666; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; font-weight: normal; mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-weight: bold;">- September 2014</span><span lang="EN-US" style="color: #666666; font-family: "Trebuchet MS","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: EN-US;">
</span><a href="http://www.newscientist.com/article/mg22329873.000-quantum-internet-could-keep-us-safe-from-spying-eyes.html"><span lang="EN-US" style="background: white; color: #660099; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: EN-US;">Quantum internet could keep us safe
from spying eyes </span></a><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></h3>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<h1 style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 10.0pt;">
<span lang="EN-US" style="background: white; color: #666666; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; font-weight: normal; mso-ansi-language: EN-US;">Perakslis E. - </span><span lang="EN-US" style="background: white; font-family: Arial, sans-serif; font-size: 11.5pt; font-weight: normal;">Cybersecurity in Health Care </span><i><span lang="EN-US" style="background: white; color: #666666; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; font-weight: normal; mso-ansi-language: EN-US;">N Engl J Med</span></i><span lang="EN-US" style="background: white; color: #666666; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; font-weight: normal; mso-ansi-language: EN-US;"> 2014; 371:395-397</span><a href="http://www.nejm.org/toc/nejm/371/5/"><span lang="EN-US" style="background: white; color: #006892; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; mso-ansi-language: EN-US;">July 31,</span></a><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; mso-ansi-language: EN-US;"><o:p></o:p></span></h1>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%;">Rigon G (2010). Come la tecnologia può modificare la
pratica professionale: un’analisi qualitativa
(sistema Ampere) Rivista la Qualità e le Qualità in MG <i>www.rvistaqq.it</i> – Maggio 2010<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US;"><br /></span>
<span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US;">Sustein (2013) <i>SIMPLER
: The future of government</i> -</span><span lang="EN-US">Simon & Schuster</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US;"> <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%;"><br /></span>
<span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%;">WIKIPEDIA e il Summary Care Record: http://en.wikipedia.org/wiki/Summary_Care_Record
1 <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%;"><br /></span>
<span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%;">WIKIPEDIA e la scomparsa di Google health : http://en.wikipedia.org/wiki/Google_Health
<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%;"><br /></span>
<span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 11.5pt; line-height: 115%;">Washington Post e rischi per la privacy (autrice Deborah
Peel http://online.wsj.com/article/SB100<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<b><i><span lang="EN-US"> <o:p></o:p></span></i></b></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span lang="EN-US"><br />
<!--[if !supportLineBreakNewLine]--><br />
<!--[endif]--><o:p></o:p></span></div>
<br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
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