Dodecalogo su Ricetta dematerializzata e FSE

Dopo il mio scritto derivato dalla Comunicazione al congresso di Piacenza derivata da Presentazione all ' ODM di Piacenza del 27 Settembre:  eccovi dodici punti concreti sulla situazione attuale.

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DODECALOGO SULLA TELEMATICA IN MG: 

12 punti sui problemi emergenti , con particolare riferimento alla ricetta Dematerializzata e qualche riferimento a Flussi, FSE, Patient Summary

nel contesto veneto

A cura di Francesco Del Zotti –www.netaudit.org

(si veda anche mia recente relazione derivata da Presentazione all ' ODM di Piacenza del 27 Settembre: 
http://qualereteinsanita.blogspot.it/2014/10/eccovi-il-primo-post-un-mio-scritto.html )

1- IDENTITA PROFESSIONALE: L'autenticità e riconoscibilità giuridica della firma qualifica un medico , sia come professionista sia come capace di “atti pubblici”. E’ quindi rischioso fondare la novità importante della ricetta Dematerializzata sul fragile piedistallo di AUTENTICAZIONI DEBOLI. User e PWD sono di valore legale basso  e la firma su carta resta insuperata. E’ stato quindi discutibile obbligare de facto i MMG, medici esterni alla dipendenza, all’ordine di servizio che ha indotto all’abbandono della  firma  cartacea, in attesa di una vera firma digitale (abbiamo serio parere legale che ci conforta su questo punto).

Serve un urgente implementazione della firma digitale, magari nelle linee moderne previste dal nuovo meccanismo propugnato da co-sign (http://www.lastampa.it/2014/11/03/tecnologia/firma-digitale-litalia-apripista-in-europa-rNsNicaMSf1kKn98qhNoVN/pagina.html)

Tutto ciò non e’ solo nell’interesse dei medici, ma soprattutto dei Consumatori, che esigono sempre di più un MMG dagli atti “responsabili”

2- ACCOUNTABILITY da parte di Regione, e ULS.Vi è ancora non chiarezza sull'ampiezza con cui il MMG si assume responsabilità in merito al Consenso su ricetta elettronica e dematerializzata. Alcune interpretazioni sembrano attribuire al MMG anche il dovere di informare il cittadino sull'uso dei dati all'esterno del suo ambulatorio (chi o quale ente è “responsabile dei dati” per funzioni amministrative e di ricerca della dematerializzata, funzioni in realtà dettate dall'agenda del MEF e su cui il MMG non ha alcun potere ? SI veda: http://www.sanitaelettronica.it/privacy/Rabbito.pdf).

Riteniamo necessario che il MEF, la Regione e le ULS diano al più presto conto esplicito ai cittadini e ai MMG, delle modalità di tenuta nei loro database dei dati che i MMG spediscono telematicamente: certificati, ricette dematerializzate. Anche in questa fase PRE-FSE (in cui comunque si accumulano dati sensibili nei server di regioni, ulss, MEF) serve in particolare una esplicitazione delle moderne modalità di controllo degli accessi; dei sistemi di sicurezza fisica; dei sistemi di protezione hd e sw; una dichiarazione in merito alla sede dei server: solo in Italia? ( Richiamiamo a questo proposito sia la presentazione dell'Ignegenr Manca http://www.sanitaelettronica.it/privacy/Manca.pdf sia le puntuali raccomandazioni dell’ex generale Rapetto, cosi come appaiono in recenti articoli di NOVA-sole24ore )

Tutto ciò oltre ad essere doveroso in se’, serve ai MMG che devono a loro volta onorare gli articoli del Codice Deontologico (vedi articoli 10,11,12 del Codice deontologico e Lettera Presidente ODMVerona) e comunicare queste informazioni ai pazienti.

Inoltre: quale e’ il rapporto tra Regione e MEF? Che doveri ha il MEF, rispetto ai dati sensibili? Come lo esercita. Bisogna che le regioni ne diano conto, visto che le regioni o dipendono o collaborano per scelta con il MEF.

Tra l’altro è paradossale che mentre Garante, Regioni, USL chiedono ai MMg standard di siurezza precisi nella gestione intra-ambulatoriale (e molti MMG si sono già adeguati) tardino le comunicazioni ai MMG in merito agli standard di cui sopra.

3- METODO SPERIMENTALE piu che l’URGENZA TELEBUROCRATICA o Legislativa..

Ripensare la pericolosa IMPLEMENTAZIONE SU VASTA SCALA in un solo colpo di stravolgenti novità telematiche in medicina generale. L’informatizzazione proposta da MEF e Regioni è equiparabile ad un MASSICCIO NUOVO INTERVENTO non ancora ben rodato: si tratta quindi di SPERIMENTAZIONE. Quindi è necessario impiegare il più possibile Tecniche Ponderate e lentamente progressive e non solo usare la fretta con “ e’ un ordine che arriva dall’alto; perdiamo milioni di euri”

La progressivittà  rispetto al FSE e PAT SUMMARY potrebbe ad es  significare ad es:

:         partire da realtà con più bisogno e meno a rischi su Privacy : i grandi anziani e gli invalidi , pazienti fragili con una o piu serie malattie acute o croniche conclamate, hanno meno danno dalla diffusione di informazioni riservate (anche perché non essendo nel mondo del lavoro non hanno un stringente interesse a difendere la propria immagine o propria reputazione)  e nello stesso tempo hanno più vantaggi dallo sharing di dati sensibili tra i vari attori istituzionali e clinici.

     invece, per pazienti con meno esigenze di sperimentare il FSE (poche malattie, più giovani) serve massima gradualità e un coinvolgimento di Associazione Consumatori o di singoli pazienti “esperti” di informatica, sicurezza, legge, in qualità di garanti. Per essi serve una piattaforma telematica molto evoluta che consenta a questi pazienti un ruolo digitale molto attivo

4- Patient Summary, dati Sensibili e Fruibilità

Pressioni ministeriali , regionali e delle aziende dei Big Data stanno convincendo i MMG dell’ineluttabilità e grande utilità del cosiddetto Patient Summary (o Lista sintetica dei problemi del paziente) . In realtà al di la degli aspetti delicati di protezione dei dati sensibili, manca una totale preliminare analisi di come i MMG hanno registrato i dati sino ad ora in cartella. Intanto bisogna dire che i MMG registrano dati in cartella da decenni, ben prima della nascita di Internet e dei progetti regionali: è quindi difficile piegare questa gran massa di dati pre-internet alle nuove esigenze dei progetti di FSE .

In essi, inoltre, al massimo si fa riferimento solo ad un indice omnibus che non può assolutamente rappresentare una serie di altre variabili fondamentali. 

PROPOSTA : in provincia di Verona stiamo terminando una ponderosa valutazione quantitativa di come la MG ha lavorato sino ora, rispetto al Patient Summary. Si tratta dell’analisi di svariate migliaia di casi (in press) . In questo settore Ha poco senso affidarsi al prescrivere  lavoro amanuense di MMG o ,peggio, ad estrazioni automatizzate, senza entrare nel merito di studi come il nostro che analizzano non la teoria e non un singolo indice, che ovviamente non può essere esaustivo della complessità in gioco.

5- Ripensare il peso eccessivo attribuito ai dati Sensibili. E sui dati sensibili coinvolgere i Consumatori.

Come dice la prof Caldicott (bibliografia nel Link alla mia relazione citata in testa all’articolo) oggi spesso si fa troppo riferimento a dati sensibili, quando basterebbero dati individuali de-sensibilizzati.

         I dati sensibili, molto più delicati da gestire, servono  in casi particolari, e in una frazione dei casi rispetto a quelli prospettati, un po semplicisticamente, da molte istituzioni private e pubbliche.

         La concentrazione di dati sensibili ha invece un forte rischio di deriva di “controllo” dall’alto da parte di poteri che divengono rischiosamente sempre più asimmetrici.
Vi è inoltre il rischio di eventuali speculazioni su proprietà e processi che partono in basso : dai pazienti (donatori delle prime informazioni e della espressione-delega della loro sofferenza) ; dal lavoro dei medici e operatori sanitari ( e’ prodotto del loro ingegno e dei loro strumenti il passaggio da dato grezzo al processo diagnostico, terapeutico, ecc)

Cito come esempio il Discutibile esempio dei flussi nominativi ACN. A che pro' flussi con nomi e cognomi? Tra l’altro, sembra che cio avvenga non poche volte in difformità rispetto a quanto prevedeva il c.4 del 59bis, sembra che i flussi a volte avvengano attraverso Link e siti ULS con qualità della sicurezza non sempre soddisfacente. I Flussi sembrano richiedere inutilmente dati sensibili ( tabulati nominativi e date di presenza dei pazienti) , ciò che appare vietato dalla normativa europea per situazioni simili, come si e' visto recentemente in merito all’ ammonizione UE a Telecom per quanto riguarda i tabulati dei cognomi, nomi e date delle telefonate (si veda anche l’articolo su NOVA del Generale Rapetto dal titolo “Dati santari in difesa” 9 Novembre).

PROPOSTA: Per bilanciare tutto ciò serve: a) ridurre allo stretto necessario l’uso di dati sensibili; b) ripensare e proteggere meglio anche l'uso tradizionale pre-ricetta-elettronica della raccolta di dati sensibili nelle farmacie private e nei servizi farmaceutici pubblici o negli enti sanitari pubblicu; c) nel caso di impiego di dati sensibili: coinvolgere, a mo’ di garanti, sia responsabili dei medici e dei MMG sia responsabili dei Consumatori.

6- Anonimizzare il più possibile:

Dal punto precedente risulta quindi che è necessario Intensificare il più possibile la completa anonimizzazione dei dati al fine di incrementare l’utilissima loro analisi per self-audit, NetAudit di gruppo, per Epidemiologia, governance.

PROPOSTA: Per il piano di analisi dei dati anonimizzati: coinvolgere il più possibile operatori sanitari (produttori dei dati e delle prime loro interpretazioni e decisioni)

7- DEMATERIALIZZATA , FSE e RUOLO ATTIVO dei PAZIENTI nel selezionare quali farmaci, esami, problemi siano visibili e da chi, secondo la normativa del FSE

L’ accumulo di dati sensibili prima o poi significa rischio di trasmissione urbi et orbi di informazioni delicate.

E’ assolutamente necessario avvalersi della tecnologia più avanzata e delle modalità partecipative più serie per controllare tutto ciò. In varie regioni si è partiti con la ricetta DEMATERIALIZZATA prima dell’attivazione del FSE (in Lombardia, ER, Toscana solo ora arrivano alla DEMATERIALIZZATA; mentre su CARD ai MMG o su FSE sono più avanti).

In altre regioni  è accaduto il contrario; in esse si vanta il successo : un alto numero di ricette dematerializzate, rispetto alla media italiana. Ma ciò contiene un pericolo: si accumulano masse di ricette dematerializzate in uno spazio  e tempo grigi, in attesa del FSE.
Probabilmente sarebbe  meglio pensare se non valga la pena invertire l’ordine dei processi in corso: a) PRIMA dare ai MG una vera firma digitale e ai cittadini un sistema card-web-protetto per interagire con le proprie ricette dematerializzate ed FSE (si vada il tentativo interessante del  Trentino; b) e solo DOPO partire con la DEMATERIALIZZATA, ecc.

PROPOSTA: Bisogna ricuperare, altrimenti il pericolo di cui sopra verrà sempre più a galla.

8- QUALI INDICATORI? Solo AMMINISTRATIVI? E CHI LI DECIDE?

Da un documento SOGEI, visibile in Rete (bilancio 2011, si legge che le ricette Dematerializzate servono già  per creare INDICATORI. Quali? Solo quelli amministrativi, basati sui dati sensibili dei pazienti e sui dati sensibili del modo di lavorare dei singoli MMG?. L'analisi di  dati  i processi sanitari non è solo un'opportunità per le autorità sanitarie e amministrative-fiscali . No, non si deve dimentaicare che essa contine anche un rischio di intrusione e disturbo dell'autonomia dei cittadini e dei professionisti sanitari.
Se si cambieranno i connotati alla MG, allora bisognerà  inserirla a pieno titolo nelle stanze in in cui si decidono insieme oltre agli indicatori finanziari-amministrativi INDICATORI CLINICO-EPIDEMIOLOGICI.

Serve quindi CONDIVIDERE,in gruppi regionali e nazionali, Un PIANO DI ANALISI  insieme con i rappresentanti dei MMG (sindacali; culturali; MMG esperti di Audit) che sono assieme i veri produttori e dell'intelligenza intorno ai  dati del paziente.

9 - INFORMAZIONE ai PAZIENTI:

La complessità della tematica della Comunicazione ai pazienti intorno al multi-passaggio di dati sensibili è oggi a carico dei MMG; tarda a partire l’informazione ad opera di Regioni e MEF. La gran parte dei MMG, sommersi da vecchi e nuovi compiti e non aiutati sino in fondo dalle autorità sanitarie, hanno in parte scotomizzato, a loro rischio, questa responsabilità, che era tra l'altro già presente,in misura minore, con la ricetta elettronica . Per fare un esempio: alcune regioni  hanno redatto  un Depliant informativo per la popolazione, a rischio di  monolateralità, che ha messo in evidenza bene gli aspetti positivi: la carta bianca  ed il  risparmio sulle "rosse"; il controllo sugli errori.  Ed invece  pochi cenni sul fatto che con la dematerializzata OGNI RICETTA DI OGNI PAZIENTE viene spedita con dati sensibili ad entità Non-cliniche. Certo ora,in fase pre-FSE, l’utilizzo dei dati sensibili è bloccato; ma intanto avviene l’accumulo.

PROPOSTA: Vogliamo collaborare per questo compito difficile? Nella “valigetta informatica” data ai MMG (rimborso per la carte, per la stampante) mancano alcuni ingredienti essenziali: a) formazione ad hoc; b) aiuto legale e dei tecnici della comunicazione sul come spiegare in profondità queste novità ai pazienti; c) tempo protetto per le spiegazioni in studio o in momenti ad hoc. d) infine bisogna attivare al più presto una Informazione a 360 gradi ai cittadini, anche con forum-web  simili a quello  per la Carta dei Diritti di internet, sul sito della Camera dei deputati

10 -E SE QUALCHE PAZIENTE DICE NO alla DEMAT?

Oggi la legge non e’ esplicita rispetto a contestazioni e dinieghi di certi pazienti (a volte pazienti giuridicamente o tecnologicamente qualificati: avvocati , giudici, informatici) in merito alla dematerializzata. E inoltre le piattaforme regionali e delle nostre swhouse sono piuttosto rigide e incomplete (ad es in vari  software sembra  mancare non poche volte la voce: invio ad autorità amministrative regionali, ecc).

Abbiamo l’obbligo di informare i pazienti di quel che succede. Ed una minoranza di pazienti potrebbe dirci di NO. La giurisdizione nazionale o regionale e le piattaforme telematiche regionali e di ULS Non sembrano pronte per questi dinieghi. Sarebbe bene permettere di ricettare a questi pazienti senza dover usare la penna

11 - ERGONOMIA dei Nuovi Sistemi telematici

- Con la Dematerializzata i primi mesi molti MMG si sono  trovati ad affrontare seri rischi e a volte danni a causa di una implementazione massiccia in un solo colpo su tutti i pazienti. In particolare, non previste conseguenze su

a) Medicine di gruppo, In diverse MdGr convivono due diversi provider di assistenza alla Dema. Da ciò discendono TENSIONI e CONFLITTI.

b) il ruolo della segretaria: non pochi MMG dopo l’avvio si sono ritrovati con la segretaria che Non stampava più nulla e con il MMG che vedeva stampate le ricette della segretaria anche durante l’ambulatorio.

c) le sostituzioni: grande complessità dell’identità informatica del sostituto e complessità degli scarichi dei “lotti”, che tra l'altro non tiene conto delle difficoltà dei giovani medici e dei titolari di stare dietro a iter tecnologici non poche volte  barocchi.

d) a volte  perdita-cambiamento dati (o per allineamento massivo; o per allineamento parziale : ad alcuni MMG sono sparite note personali; introduzione di esenzioni 7RQ Non richieste dal paziente e di cui non era in diritto).

E’ difficile amare un nuovo sistema se produce attriti, lentezze e rischi nel lavoro quotidiano e se Non fa giungere vantaggi concreti .Ad es: a) in varie usl continuiamo a inviare i tabulati cartacei per i non-ambulabili; b) In molte ULS non vediamo ancora le analisi in cartella; c) continuiamo ad essere pericolosamente responsabili dell’apposizione delle ESENZIONI (Reddito e Malattia) mentre era lecito aspettarsi che i grandi server del MEF, regioni e USL automatizzassero questo compito puramente amministrativo.

12- ECCESSIVA VERTICALIZZAZIONE

Si poteva accettare un certo grado di verticalizzazione se nel contempo i sistemi telematici servivano alla medicina orizzontale tra i cittadini ed i server regionali; e tra noi MMG delle Aft. E invece: mentre ad es in Toscana le AFT sono operative da 1-2 anni, in altre regioni sono stati bloccati ulteriori finanziamenti alle medicine di gruppo o integrate (vedi ad es recenti dichiarazioni del Governatore del Veneto). E intanto i MMG di varie regioni ancora una volta hanno, a loro rischio, già massicciamente collaborato ( inviando, con la ricetta elettronica prima e ora dematerializzata, i dati sensibili dei loro pazienti) e tutto questo è avvenuto quindi senza un bilanciamento armonioso della rete verticale con quella orizzontale: la MG va verso la dipendenza “de facto”, SENZA nemmeno il contratto ed i vantaggi della dipendenza.