Eccovi il primo post: un mio scritto derivato dalla presentazione al Convegno dell'ODM di Piacenza. Colgo l'occasione per porgere un sentito ringraziamento e apprezzamento al dr Augusto Pagani, Presidente dell'ODM di Piacenza
Francesco Del Zotti
*************************************************************************
Il FSE tra dubbi e Certezze - LE
ESPERIENZE extra –EUROPEE
Testo
derivato dalla Presentazione al
Congresso ODM Piacenza del 27
Settembre 2014 :”Il FSE tra dubbi e Certezze”
LE ESPERIENZE extra –EUROPEE
(una versione più breve è in press su un libro a cura della FNOMCEO)
© invito a citare la fonte; invito ad inviare
una email informativa all’autore ( afzo@yahoo.com) in caso di utilizzo per pubblicazioni, conferenze regionali nazionali internazionali
Il fascicolo sanitario elettronico si presenta ai Medici di
Medicina Generale (MMG) come una sfida tecnologica moderna. Esso sembra rappresentare il progresso che è
anacronistico contrastare. In una situazione simile i MMG -in genere
ultracinquantenni - che rappresentino
dubbi o critiche rischiano di apparire
come luddisti demodé.
E in effetti molti MMG
hanno manifestato consenso se non entusiasmo, quasi per inerzia rispetto al dinamismo
futurista del “nuovo che avanza”.
Io invece ritengo che è nell’interesse dello stesso
Fascicolo sanitario elettronico che si possano identificare i limiti delle
prime applicazioni. D’altra, se posso permettermi una digressione personale, il sottoscritto è stato un entusiasta della I ora dell’informatica
medica. Negli anni ‘80 ho comprato il
primo personal computer di massa (apple II) e in quel decennio sono stato partecipe dei primi tentativi di
“sistemi esperti in MG” : sono stato co-relatore di tre tesi di laureandi in
scienze dell’informazione alla facoltà di Informatica dell’Università di Bari. Alla nascita del Web poi sono stato tra i
primi a creare comunità telematiche di MMG : in particolare il gruppo italiano
di MMG di Netaudit (www.netaudit.org),
che dal 2001 analizza in Rete in modo volontario la qualità del proprio lavoro.
Il punto è che in questa mia presentazione devo testimoniarvi un imbarazzo, una tensione
che mi caratterizza: sono sempre entusiasta del ruolo del Pc e dei software di qualità
nell’assistere il MG a gestire la cartelle del singolo paziente o per
analizzare la statistica della qualità di cura per gruppi di pazienti che
condividono una malattia o alcune caratteristiche in comune. Nello stesso tempo
sto diventando sempre più preoccupato per alcune tendenze che la telematica
delle grandi reti private e pubbliche stanno assumendo nel delicato e fragile
mondo della Medicina generale e della relazione MMG-paziente.
ARTICOLAZIONE della
PRESENTAZIONE:
- ·
i
Virgilio che hanno guidato la mia selezione di Paesi e Organizzazioni
extra-europei
- ·
Esperienze
Avanzate Internazionali
- ·
Dal
contesto extra-europeo verso i Valori Internazionali in gioco e verso il
dibattito internazionale sulla complessità
Interdisciplinare e strategie di Ricerca
della Telematica in MG
- ·
CONCLUSIONI
- Un’avvertenza. Nel corso della presentazione noterete che
sconfinerò dal mio campo (quello clinico, di MMG) in vari campi
disciplinari. Per motivi di tempo e di
relativa ovvia mia scarsa competenza nei vari settori sarò incompleto o magari
impreciso. Ho deciso di correre questo
rischio perché ritengo che una professione , quella del medico di medicina generale, che rischia di vedere cambiati i suoi connotati ( a causa di veloci trasformazioni in cui sono attivi per la prima volta tanti esperti di discipline lontane dalla
prassi medica) abbia non solo il diritto ma anche il dovere
di articolare una interlocuzione con i tanti tecnici che stanno , a ragione o a
torto, invadendo il mio campo di attività lavorativa.
COME ho scelto le
nazioni o le organizzazioni extra-europee di punta.
Sono MMG e non ho occasione frequente di visitare sistemi
sanitari extra-europei. Per onorare l’impegno preso con gli organizzatori di
questo importante convegno dell’ODM di Piacenza ho quindi deciso di contattare
alcuni tra i massimi esperti del
settore: a) l’italiano Angelo Rossi Mori, del CNR b) la professoressa Trisha
Greenalgh (Londra); c) l’australiano
professor Coiera . Con il dr Rossi e la Prof Greenalgh ho
approfondito la questione non solo per via email ma con lunghe conservazioni
telefoniche e via Skype. Ecco in breve alcune loro indicazioni.
Secondo i suddetti autori vi sono alcune costanti che spiegano come mai in
alcune nazioni o organizzazioni ci siano stati progetti avanzati: a) Nazioni con popolazione di pochi milioni di abitanti,
con forte tradizione organizzativa; b) oppure: grandi
Organizzazioni Mutualistiche con buona tradizione organizzativa, con una
Leadership «compatta» e forti investimenti
.
I PAESI e le ORGANIZZAZIONI SELEZIONATI: grazie
all’indirizzo studiosi di cui sopra ho selezionato
Maccabi (Israele);
Kaiserpermanente(USA); Nuova Zelanda
A) MACCABI (Israele )
MACCABI è una importante organizzazione israeliana :
una Health
Mantainance Organization(mutua). Fondata nel 1941 da medici ebrei provenienti
dalla Germania (si veda sitografia)
• Ha
1,5 MILIONI di MEMBRI .
• Si
basa sin dal 1993 sull’uso di Cartelle Computerizzate gestite dal 1993
• Coinvolge
5000 medici ;32 ospedali; 95 servizi infermieristici; 200 punti di prelievo
laboratoristici e 1 laboratorio centralizzato; 700 farmacie.
• Tutte
le prescrizioni e tutti gli operatori senza eccezione usano la piattaforma.
• Mio commento: in Italia in genere simili piattaforme anche dopo anni Non sono
utilizzate da tutti gli operatori. L’esempio del certificati Inps telematici è
illuminante. A distanza di anni dal varo mentre la stragrande maggioranze dei
MMG usa la piattaforma , solo una minoranza di ospedalieri la impiega. Ciò
vanifica di molto il valore della suddetta innovazione
• OPPORTUNITA
per i PAZIENTI .
Al
paziente sono permessi:
• compiti
amministrativi “classici” del FSE : osservare le parti salienti della propria
cartella; avere la possibilità di alcuni atti amministrativi (ad es richiedere
ripetizione di ricette; certificati; iscriversi al MMG; ecc; introdurre alcuni
dati personali (taccuino personale);
• sono
concessi anche interessanti funzioni
da PORTALI WEB Pazienti – MMG:
accanto alle iniziative sul FSE ci sono
strutture telematiche ad Hoc, dei veri portali dedicati che consentono una
trasmissione in un ecosistema telematico ad
hoc di email e messaggistica varia tra medico e paziente, nonché l’interfacciamento
di questi messaggi con i vari tipi di
dati e servizi computerizzati (prescrizione farmaci, analisi, manutenzione
Lista dei problemi e delle allergie).
• PALMARI:
è stato strutturato un interessante insieme di servizi per PALMARI per pazienti
e MMG. Attraverso questa tecnologia, e relativi sistemi di “alert” e
comunicazione, il paziente può seguire meglio moduli di educazione sanitaria,
di gestione della prevenzione o delle
sue malattie croniche
• POSSIBILITA
di Oscurare dati (as es specifici problemi o farmaci) da parte del Paziente.
• Non
ho intravisto questa possibilità. Si fa invece espressamente riferimento al
fatto che le cartelle vengono trasmesse per intero.
•
Mio commento:
la questione della protezione dei dati ,comunque, non ha lo stesso valore in Israele ,paese a rischio e perciò
militarizzato.
B) USA: Kaiser Permanente
In usa secondo gli esperti spicca nel campo della
sperimentazione del FSE l’organizzazione mutualistica Kaiser permanente (vedi sitografia ).
● storia
: nata nel 1945 (il nostro SSN
nasce nel 1978)
● 9,3
milioni di membri in 8 stati USA
● un
solo CEO . Il precedente CEO è stato in carica ininterrottamente dal 2002 al
2013
● mio
commento: non la nostra intricata rete,
persistente o cangiante, di dirigenti di
distretto, USL, regione, consorzi tecnici ministeriali, ecc, ecc.
●
grande tradizione: 60 anni; grandi
investimenti ,dirigenza chiara e unitaria.
In particolare come per Israele ,
una lunga tradizione di compattezza è
importante: vi è un mix organizzativo e informatico con la VETERAN AFFAIRS,
la mutua dei veterani di guerra
●
mio commento: anche in questo caso vi è
connessione parziale con un sistema militarizzato: Il Dipartimento VA e
il Kaiser Permanente hanno sviluppato sin dal 2010 un progetto pilota. In base
al progetto la Kaiser permanente sfrutta la dorsale informatica dell’esercito
per ottenere la visione delle cartelle elettroniche dei veterani.
KAISER PERMANENTE: SERVIZI OFFERTI
Non entro nel merito dettagliato dei servizi offerti, che ricalcano quelli già
presentati con il sistema MACCABI. Qui piuttosto rappresento alcuni aspetti
originali o critici sollevati in Kaiser Permanente.
SICUREZZA:
La Kaiser Permanente nella pagina del suo sito web “PROTECTING YOUR PRIVACY” descrive i sistemi
per proteggere le informazioni dei pazienti: conservare le informazioni in posti con
accesso limitato; e con le classiche barriere di firewall, antivirus, password;
regole rigide, Linee-guida e formazione
per la salvaguardia delle informazioni delicate per il personale; tecnici
dedicati alla sicurezza. I sistemi Web e quelli per palmari (KP mobile
applications) hanno sistema di criptatura che usano il metodo SSL ; la
messaggistica segue metodi “sicuri”.
Il punto delicato arriva ora:
“nonostante
queste misure, la confidenzialità di qualsiasi comunicazione o materiale
trasmesso da noi o a noi attraverso il sito o le applicazioni citate (KP mobile
appl.)per via della rete Internet o per email non può essere garantita”.
Il CHECK DATA da
parte dei pazienti:
Una sezione
interessante delle pagine web di Kaiser permanente riguarda le varie modalità
con cui i pazienti possono controllare la qualità dei dati nelle loro cartelle
. In particolare :
- a)
possono segnalare incongruenze sulla loro residenza,
dati amministrativi, telefonici, ecc; il che può risultare utile nelle Urgenze
- b)
ma possono fornire commenti e suggerire cancellazioni,
aggiunte, commenti anche sulla Lista dei problemi, dei farmaci, dei test
eseguiti e persino sulle note di
commento dei medici
- c)
possono commentare la composizione della lista dei
medici che hanno contatto con la cartella
- d) possono
dare indicazioni per situazioni particolari ( donazioni; le advanced directives post-mortem)
si aprono possibilità
interessanti di coinvolgimento attivo dei pazienti. Nello stesso tempo non è
chiara la modalità con cui il paziente potrà interagire con il MMG nella
gestione delle Liste (Problemi, farmaci, test) e note nel PC in cartella medica
computerizzata. Questo Check continuo porta solo vantaggi? O non rischia di
essere un continuo disturbo per la serenità professionale del MMG ? E un
paziente che sa che i suoi dati vanno in una Rete ha il giusto equilibrio quando chiede al MMG di modificare o
cancellare quello e quell’altro dato? Alla fine questo lavorio del paziente e
del MMG portano vantaggi o svantaggi rispetto alla situazione ben rodata, da
almeno tre decenni, di cartelle
computerizzate staccate dalla Rete?
C) USA : Il sistema NON
computerizzato “Medic-alert”
Quando ci sofferma sugli Stati Uniti si scoprono sempre due
costanti: la forza organizzata di grandi organizzazioni e università private e pubbliche; b) le iniziative
pilota di singoli e di piccole start-up. Per la raccolta dati da gestire nelle
urgenze questa bivalenza viene
rispettata. In effetti in USA si afferma da tempo un sistema detto “Medic-alert” (
http://www.medicalert.org/ ), che abbina come
“base”
semplici braccialetti e collari di metallo (con incise in inglese le
notizie chiave) ad eventuale computerizzazione di questi dati realmente
“portatili”.
L’iniziativa nasce nel 1953 ad opera di due genitori che
stavano perdendo la figlia a causa di un shock anafilattico per un’allergia al
siero anti-tetanico: in quel momento i due coniugi, entrambi medici, idearono
un braccialetto d’argento su cui incisero a chiare lettere poche parole in cui
indicavano l’allergia al siero antitetanico.
Ho scoperto questa iniziativa da un articolo scritto da uno
dei massimi esperti di sicurezza informatica , il prof ing. Anderson di Oxford,
che in un articolo del BMJ (Anderson, 2010)
sostiene che per le informazioni
essenziali per le urgenze è inutile
basare tutto su reti telematiche. In qualsiasi Paese e località del mondo, anche sprovvisto di pc e di
internet, secondo il prof Anderson, i braccialetti con poche parole scritte in
inglese possono funzionare egregiamente.
Negli anni la fondazione Medic Alert si è diffusa , tanto da divenire un
logo riconosciuto (in particolare nei
Pronto Soccorso) in molti Paesi al
mondo; attualmente il sistema prevede anche una parte elettronica, ma sempre
come complemento ai braccialetti o collari in metallo.
D) NUOVA ZELANDA (si
veda sitografia)
La Professoressa Greenalgh mi ha indicato la Nuova Zelanda
come una delle nazioni più avanzate al mondo per il FSE . In particolare mi ha segnalato le forti
iniziative di un manager di valore Tom Bowden. Egli, dirigente di un’azienda
privata, è partito dall’organizzare una rete di MMG e poi ha espanso la sua
attività sino al recente assorbimento di
un’altra rete telematica (“Orion”). Ho approfondito alcune presentazioni del Dr
Bowden. In esse risaltano la messe di
servizi che il suo sistema offre, che ricalca ciò che abbiamo già riferito a
proposito del sistema israeliano Maccabi e dello statunitense Kaiser permanente.
Vi sono alcune particolarità che emergono:
a) il sistema gestisce anche alcuni metodi di Telemedicina , per controllo di
pazienti cronici o fragili a distanza;
b) il sistema neozelandese usa metodi di sicurezza non trascurabili: b1) gli
stessi impiegati dalle stesse carte di credito (“verisign”); b2) i server adoperati sono localizzati solo in Nuova
Zelanda, e non all’estero.
c) Il sistema integra i braccialetti di metallo e una
traduzione “computerizzata” del sopra citato medic-alert.
Ciononostante, negli
ultimi mesi sono comparse notizie allarmanti di medici e personale sanitario
denunziati e licenziati per aver scrutato in cartelle di celebrità o di casi
particolari “curiosi”. E il Commissario della ente nazionale per la Sicurezza
dei dati ha ora il compito di passare ad una fase più matura del controllo dei
buchi nella sicurezza e di fornire ai pazienti maggiore capacita tecnica di
controllo sugli accessi ai propri dati e sulla selezione di quali dati mostrare
e a quali attori sanitari. Insomma la sicurezza anche nell’avanzato FSE della
Nuova Zelanda è un “work in progress”.
CONSIDERAZIONI in
merito agli esempi pilota presentati:
Dalla valutazione degli esempi di queste tre realtà
internazionali, si può dedurre che le implementazioni più avanzate del FSE avvengono o in nazioni piccole (nuova Zelanda) o nel caso di Maccabi e Kaiser-Permanente in realtà simil-mutualistiche molto organizzate e omogenee
, con tradizione di circa 60 anni e in un humus in qualche modo connesso a
contesti militarizzati; con leader forti; con finanziamenti cospicui.
Sorge una domanda: cosa succede se si trasferiscono queste
esperienze in un contesto piuttosto diverso come quello italiano? L’Italia ha
molte caratteristiche piuttosto divergenti rispetto a quelle descritte: è un
paese popoloso, molto disomogeneo (20 regioni e magari decine di USL per
regione), con leader politici e sanitari spesso traballanti; in crisi economica.
Ma dalla descrizione della situazione di queste esperienze
avanzate emerge un altro fatto. Anche in questi contesti il Fascicolo Sanitario
elettronico e il patient Summary appaiono ancora in via di realizzazione. Serve ulteriore ricerca. Restano
da sviluppare in pieno sistemi di sicurezza informatica dei dati; modalità tecniche
e legali evolute per permettere ai pazienti un ruolo più attivo nel decidere
cosa mettere in Rete; sono da sviluppare meglio i sistemi di permesso da parte
dei pazienti ai singoli operatori sanitari perché possano consultare
parte o tutto della cartelle e documenti del paziente, in un dato contesto clinico-assistenziale.
SERVE ULTERIORE
RICERCA
Più che leggi e realizzazioni immediate serve ULTERIORE RICERCA:
Possiamo quindi con dati alla mano sostenere che a livello internazionale persiste ancora una relativa immaturità della
condivisione (sharing) dei dati sensibili in sanità . Data questa immaturità e data la complessità e delicatezza del tema
ritengo che sia NECESSARIA a livello
internazionale e nazionale ULTERIORE RICERCA INTER-DISCIPLINARE:
E LA RICERCA ha
bisogno di test, Gradualità, Controlli e NON di ordini:
Se serve ulteriore
ricerca allora bisogna adoperare i classici ingredienti dell’avanzamento
scientifico:
• Fase
Pilota
• Meno
«urgenza» ( dal Mef o dalle regioni)
• Più
lenta ponderazione del Disegno
• Comitati
etici
Qualcuno a questo punto potrebbe obiettare: la ricerca è
adatta ad un nuovo farmaco o ad un nuovo test diagnostico , non alla
valutazione di vasti progetti come quello dell’introduzione del FSE in regioni
o nazioni intere. Permettetemi di contro-obiettare: sono anni ormai che in
Centri Governativi di stati americani si stanno applicando ricerche controllate
che in uno stato USA ad esempio provano una certa campagna alimentare o un
certo regime di libertà vigilata e in un altro lasciano la situazione di “controllo”.
Il grande giurista Sustein (2013) per anni ha avuto il ruolo di promotore di
queste vaste ricerche in un ufficio ad hoc che collaborava con il presidente
Obama.
E INVECE in ITALIA:
Il metodo Harry Potter….
E invece in Italia sembra che più che il metodo scientifico
e la sperimentazione ponderata imperi- tra politici, legislatori e manager- il
metodo che definisco di Harry Potter. SI crea una nuova legge e poi si impone,
dalla mezzanotte e un minuto dal varo di quella legge, di applicare tutti insieme
su vastissima scala geografica novità stravolgenti, che non sono affatto realtà
configurate ma esperimenti di una mera possibilità, da verificare. Insomma come
nei film di Harry Potter si ha grande fiducia nel potere magico di una legge e
della mezzanotte..
Ciò non succede solo nel campo sanitario. Abbiamo un
“esperimento naturale” che riguarda il “processo
digitale”. Nel settimanale “Pagina we99” del 17 luglio 2014 compare
un articolo dal titolo “Il giro di Italia a tappe forzate del processo civile
telematico”. Nella stessa pagina compare un altro articolo dal titolo “Lavorare con lentezza (e gradualità):
l’insegnamento del modello americano.” In esso ecco il primo paragrafo : “ Negli Stati Uniti l’inizio
della sperimentazione del modello americano risale a 18 anni fa”. Che dire? NO COMMENT….
QUALE RICERCA
Serve ?
Servono riflessioni e ricerche qualitative e quantitative in diversi
settori. Qui sotto tratteggiamo solo alcune
note – a mo’ di esempio- per alcune discipline.
RICERCA GIURIDICA:
Leggendo fonti autorevoli ad es di Facoltà di legge di una università (Leslie, 2012) si
intravedono ad esempio principi diversi e a volte in conflitto che devono
essere rispettati quando si vogliono implementare FSE e Patient Summary:
- a)
Il principio della DOCUMENTALITA’. Se la cartella
elettronica ed il FSE devono essere riconosciuti ufficialmente, allora deve
essere salvaguardato la sua capacità DOCUMENTALE. La “documentalità” va di pari passo con la completezza del
documento
- b)
Nello stesso tempo se si applica il diritto
riconosciuto del Cittadino alla proprietà dei propri dati sanitari, allora al
paziente deve essere concesso pieno potere nel fare in modo che parte dei dati
medici (ad es : alcuni problemi o alcuni farmaci o test) Non siano presenti
nelle bacheche elettroniche. Come è facile comprendere ciò può andare in
conflitto con il principio precedente.
Quale equilibrio tra i due principi? Il primo aiuta i giudici ed è più economico
perché prevede un’architettura telematica più povera. Il secondo principio
da’ molto più potere a chi viene a
parole indicato come il protagonista, il paziente, ma prevede reti telematiche
più evolute e investimenti iniziali maggiori, che cozzano con i tempi in cui
prevalgono voglie centralistiche e di
“risparmio”.
Solo una ricerca approfondita potrà dirci come orientarci in questo dilemma.
RICERCA MANAGERIALE .
I manager in genere vengono premiati per aver raggiunto il massimo degli
obiettivi prefissati nel più breve tempo possibile. Ma, chiediamoci, nel campo
del FSE e Patient Summary, questo
indirizzo è senza rischi? In realtà si ha l’impressione che alcuni sistemi
premianti messi in atto (ad es. a favore di personale sanitario o
amministrativo che raccoglie un certo numero di consensi informati al fine
dell’avvio del FSE) possano favorire un eccesso di velocità ed il rischio di
acritica accettazione da parte dei pazienti o di accettazione da parte loro di un
frettoloso invio di tutti i dati, invece del più lento esercizio del diritto ad
oscurare parti della cartella o parti dei documenti.
Insomma, la tensione irrisolta è tra sistemi di incentivo all’avvio e sistemi
di attenzione per alcune funzioni delicate e decisive ( legate all’empowement del paziente) : queste ultime
rischiano di essere rinviate alle calende greche, solo perché legate ad obiettivi
più difficili da realizzare.
L’eventuale premio per il numero di Fascicoli attivati in un breve lasso di
tempo potrebbe, poi, compromettere seriamente il sistema ponderato e
progressivo tipico del metodo scientifico. Invece che inserire subito i fascicoli
di tutta la popolazione, sarebbe più saggio avviare il processo a partire da
CAMPIONI di pazienti, ove è maggiore il rapporto tra il bisogno di sharing di
dati sensibili e bisogno i proteggere i dati personali : mi riferisco in
particolare a pazienti fragili, invalidi, anziani soli. Anzi, sarebbe opportuno che per situazioni
simili il legislatore crei nuovi strumenti giuridici affinché il paziente fragile e senza chiaro care-giver consenta al MMG una sorta di
“affidamento parziale”, legato esclusivamente alla gestione dei dati medici (ciò
è ulteriore materia per la ricerca giuridica).
RICERCA ECONOMICA: si
dice che il FSE produrrà risparmi. Siamo sicuri ?
Sempre di più leggiamo sui giornali che la ricetta dematerializzata,
il FSE, ed il Patient summary permetteranno forti risparmi. La velocità con cui
le autorità stanno propugnando queste novità e la possibilità che le regioni perdano forti incentivi se non
aderiscono a questi progetti in una data scadenza (vedi ciò che è
successo con il progetto della “Ricetta Dematerializzata”) stanno
alimentando un pericoloso e affrettato sillogismo : i vantaggi economici sono “sicuramente
scontati” . Ma al di la degli esempi europei negativi (la Francia e UK stanno
riconsiderando questi progetti, che hanno dato molto meno risparmi di quanto si
sperava ; e molti più problemi spinosi) anche in Paesi extra-europei si
riflette sulle spese indotte da queste novità . E ,infine, quando si deve fare un
bilancio tra vantaggi e costi, bisogna
mettere nel computo una serie di effetti negativi non ben previsti dai
progetti. Al di là di quanto “costa” l’eventuale
compromissione del rapporto fiduciario ad opera dei non piccoli rischi e
difetti dello sharing dei dati sensibili, emerge, ad esempio, un discreto
disturbo del lavoro dei MMG e della relazione Medico-paziente ad opera di
piattaforme telematiche barocche (si veda il recente esposto alla magistratura
di un gruppo di MMG di una regione italiana, a causa di perdite dati e non
poche interruzioni del lavoro).
Insomma servono, a
questo punto, serie ricerche economiche INDIPENDENTI, che valutino, con studi
controllati, i pro e contro delle varie
e diverse implementazioni del FSE, in diverse regioni e Nazioni, con ulteriori
analisi sui vantaggi e svantaggi dei diversi moduli inclusi nel Progetto.
RICERCA
ETICO-RELAZIONALE ed il Consenso Informato
Uno dei passaggi importanti nella questione “FSE” è quella del Consenso Informato. A livello
internazionale sono state individuate due strategie. Una è quella del sistema
“Opt Out” e l’altro è quello del Sistema Opt-in. Facciamo l’esempio della legislazione per i
Trapianti d’organo
·
OPT-OUT: è legato di legislazioni favorevoli ad una pratica (ad es favorevole
ai trapianti di organo) , ove il cittadino che vuole restarne fuori con un NO, deve espressamente inviare un modulo sottoscritto di suo pugno
·
OPT-IN: in questo caso il cittadino può entrare
nella Lista dei donatori solo se espressamente sottoscrive un modulo in cui
dichiara il suo SI’
Ebbene, in alcune realtà come l’Inghilterra, per il FSE è
stato usato il sistema Opt-out. Ciò ha comportato gravi problemi e gravi
accuse, al punto da dare costringere le autorità a congelare l’avvio del FSE.
Ha ad es fatto scandalo la richiesta di opt-out a cittadini inglesi attraverso
semplici depliant, che magari neanche arrivavano nella buca postale dei
cittadini che avevano bloccato la pubblicità in cassetta (BMJ Mccartney,2014)
Insomma, la questione critica è la seguente: può il complesso e delicato nuovo mondo del FSE essere equiparato alla “spinta
gentile” invocata dal citato Prof Sustein per situazioni
più molecolari come appunto quella delle Donazioni di Organo?
In Italia la legge
del FSE sembra prevedere, giustamente, l’opt-in , ma i primi report su ciò che sta succedendo nei luoghi in cui
si acquisisce il consenso scritto (strutture amministrative ospedaliere o di
ASL; farmacie; alcuni ambulatori medici) fanno pensare che esista il concreto
rischio di usare tappe forzate che
possono sincopare il tempo necessario per un realmente consapevole “opt in”. L’opt-in costa più tempo rispetto all’opt-out,
e impiega maggiori risorse (ad es per preparare moduli scritti o orali
comprensibili e completi), ma alla lunga è nettamente superiore.
In buona sostanza serve attivare un filone di ricerca nel
campo degli aspetti etici, relazionali, educativi per quanto riguarda un
processo soddisfacente di processo informato dinamico e non basato su una firma
“una tantum”.
SERVE più Ricerca Informatica e Ingegneristica
Purtroppo le reti telematiche negli ultimi tempi si stanno
rivelando molto più fragili di quanto si pensasse.
Gli scandali NSA, i gravi furti di dati sanitari in USA, lo scandalo care-data
in UK, i gravi bug come Heartbleed
e shellshock (per citarne
solo alcuni pericoli e danni tra i
tanti) ci fanno capire che la Rete è molto meno sicura (anche nei suoi sistemi
di cifratura che sembravano imbattibili) di quanto ci raccontavano.
Agli Informatici e agli Ingegneri che gravano intorno ai
database sanitari chiediamo il minimo possibile di sicumera: non poche
volte si rivolgono ai medici con aria di
superiorità. A loro chiediamo da una parte di non pianificare analisi sul comportamento dei medici, a
partire dai dati prodotti da noi medici,
senza aver coinvolto in maniera preliminare rappresentanti culturali e
sindacali dei MMG : serve condividere il piano di analisi, anche per evitare loro
di essere astratti e troppo direttivi. D’altra parte chiediamo loro maggiore collaborazione con i centri di ricerca nel
campo della sicurezza delle reti;
maggiore collaborazione con gruppi internazionali che stanno tentando nuove vie
per evitare che le Reti telematiche assomiglino ad un colabrodo.
Interessante è a questo proposito
ricordare che recentemente alcuni ingegneri hanno messo a punto un sistema di
“rete quantistica”, che arricchisce i sistemi di criptatura, sfruttando la
polarità della luce nelle fibre ottiche e la teoria dei quanti (Newscientist, 2014).
Serve inoltre maggiore ricerca applicativa sul come fornire i medici dei migliori sistemi di
“firma digitale” .Oggi invece nelle certificazioni online e nelle ricette
dematerializzate vige spesso un sistema di user e pwd piuttosto rudimentale ,
che, secondo esperti giuristi, rischia
di essere addirittura semilegale o illegale. I Sistemi di autenticazione debole
sono nettamente inferiori alla insuperata firma cartacea e inoltre deprivano il
medico di uno dei segni costitutivi della sua professione ( la firma
responsabile) e pongono gli atti medici in un limbo di (ir)repsonsabilità , a danno degli stessi cittadini e consumatori di
servizi sanitari. Infine, l’evoluzione
di simili sistemi di validazione-firma servono anche per i pazienti a cui si vuole
realmente “concedere” di partecipare al
gioco telematico del FSE, non da
utenti passivi ma da attori attivi
RICERCA CLINICA
Mettiamo ora tra parentesi
considerazioni riguardanti il rischio sul rapporto personale tra MMG e paziente e sul segreto professionale
da parte delle Reti. Entriamo piuttosto, con poche note, nel merito del presunto
vantaggio dell’arricchimento del flusso di dati tra medici e pazienti, rispetto
al patient summary e al FSE. Secondo questa visione, il paziente ad esempio
potrà fare il download in ogni momento della sua Lista dei Problemi. Guardiamo
un esempio piuttosto realistico (ho adattato il caso per anonimizzarlo) .
UN ESEMPIO:
Colloquio di 1 mese fa con una signora anziana, lucida:
“doc,
il sostituto mi ha detto che sono diabetica.. come si e’ permessa..?”
In realtà ero stato io a inserire mesi prima nella sua cartella la diagnosi di un diabete leggero che merita solo Dieta.
E domani, con il Patient summary ed il FSE quella signora
potrebbe dire :
“ doc, ho scaricato il fascicolo e la Lista dei problemi
che lei ha inserito. La prego di
eliminare subito questa offesa.. io Non sono diabetica.. non prendo nemmeno le
pillole..”
Discussioni su
discussioni : la cartella computerizzata.
ne farà le spese?
Sino ad oggi il MMG
ha potuto utilizzare la cartella computerizzata senza il timore di dovere continuamente dare conto al paziente ed enti
esterni. Con il Pat. Summary e il FSE vi è il concreto rischio che il MMG non sia più sereno e che magari inserisca meno
problemi o problemi “addomesticati” , per evitare conflitti o conseguenze.
Sui rischi e dubbi
introno alla utilità del Patient Summary in MG si è alzata la voce di alcuni tra i
massimi esperti mondiali. In particolare i citati professoressa e Gp britannica Trisha Greenalgh e l’australiano Prof di Informatica A.
Coiera. Tratteggiamo brevemente il suo
pensiero del prof Coiera in poche righe.
• Lo
sharing del P.summary (P.Sum) sembra essere priorità politica e tecnica più che
Clinica.
• Sul P.Sum insistono molti “NON SAPPIAMO “
• nel caso di «estrattori automatizzati: ovvie imprecisioni dell’automatismo e rischi
simili a quelli dei Piloti che, “drogati” dagli automatismi, scordano il come manovrare la cloche.
• Soluzione
“manuale”: manutenzione costante dei MMG
: molto tempo perso e sottratto ad attività cliniche e relazionali più importanti
• Rischi
anche di Pronto Soccorso e specialisti
che si affidino a P.Sum incompleti (per
dati cruciali o con pletora di problemi
piccoli o vecchi, Non «puliti»)
• Rischi
da Centralizzazione snaturante delle
Cure
Serve più Ricerca Qualitativa nel setting delle cure primarie
Nello scambio di opinioni via
skype con la professoressa Trisha Greenalgh, esperta con doppia competenza
nell’Ebm e negli aspetti sociologici della medicina, ho compreso che secondo
l’esperta servono non tanto e non solo Ricerche
quantitative , ma soprattutto RICERCHE
QUALITATIVE che valutino l’impatto sulle relazioni ed il modo per ridurre
attriti e rischi deontologici e aumentare la partecipazione su chi, medico e
paziente, vive “on the road” questa
nuova delicata esperienza dello “sharing dei dati”. Ella sostiene che solo cosi
pian piano emergerà una via di mezzo tra il Modello Cattedrale Gotica
verticistica della Telematica up-down calata dalle istituzioni ed il modello
Bazaar (famigliare, ma non sempre ordinato) , tipico del singolo MMG o dei
piccoli gruppi di medicina generale.
CONCLUSIONI:
Tra Preoccupazione e impegno ad
implementare le novità, a condizione di attivare serie collaborazioni
orizzontali e di usare l’intramontabile “Adelante
, Adelante, sed cum Iudicio”..
PREOCCUPAZIONE
Vedo sempre più preponderante un disegno centralistico
top-down delle Reti telematiche . Esso
ha un crescente stile quasi militaresco, che si collega ad una tendenza di
fondo delle Reti. Mentre il personal Computer , nato in un garage da studenti,
ha fornito sin da subito un grande potenziale di liberazione e crescita ai
singoli individui, le Reti hanno una nascita militare con Arpanet (nei primi
anni ’60) e ultimamente hanno dimensioni e articolazioni centralizzate e
simil-militari (Big data, grandi server “guida” di importanti aziende pubbliche
o private).
La storia della Rete può essere equiparata ad un sandwich: uno strato di primavera , con la nascita del
Web nei primi anni 90 , in mezzo a due grossi strati di Rete in mano a grandi
enti molto centralizzati e verticistici : la struttura militare USA Arpanet di 50 anni fa; e nell’ultimo decennio il
crescente ruolo di super-aziende con potere accentrato (Facebook, Google,
Amazon, ecc) e di enti regionali e statali (ad es le reti nella medina
pubblica italiana hanno solo circa 10
anni (vedi nascita Siss lombardo nel 2003)
.
La
PROSPETTIVA
Bisogna per prima cosa distinguere
tra incoraggiamento a ricerche su dati seriamente anonimizzati e utilizzo di
dati sensibili. Su questo punto sono in
perfetto accordo con la britannica Professoressa Caldicott (2013): oggi vi è un
eccesso di scambio di dati sensibili che invece andrebbero conservati e non
scambiati; e invece vi è un sottoutilizzo, per l’audit e la ricerca, di dati
ben anonimizzati.
Ma in questa conclusione mi
occuperò soprattutto dello sharing di
dati nominativi e sensibili, attivato dal Fascicolo sanitario elettronico.
Ogni prospettiva futura seria
deve ricondurre il presente alla riscoperta in chiave moderna del passato. Se
la telematica sanitaria dimenticherà Ippocrate, allora rischierà di non avere
un futuro serio.
La medicina fiduciaria, ippocratica, funziona da 2400 anni; non saranno i soli
50 anni di Internet, costellati ultimamente da gravi incertezze sul livello
democratico e di sicurezza delle attuali reti, a cancellare Ippocrate. Se i
medici e cittadini più consapevoli si accorgeranno che la telematica è
controllata dall’alto allora
ricupereranno il rapporto fiduciario in ambienti diversi e protetti, ove un rinnovato e rafforzato Personal Computer sia rigorosamente sconnesso . Il personal
computer essendo appunto personale è per sua natura molto più adatto alla medicina della persona
rispetto alle Reti; e il personal computer, da “solo”, con i suoi software moderni ha ancora un
grande potenziale inespresso in medicina ed in medicina generale.
A questo punto potrebbe accadere
che i medici
e i pazienti potrebbero preferire
PC e software sconnessi , mentre
magari consegnerebbero alle Reti meno dati o dati sempre meno
veritieri .
Un futuro serio della Rete in
medicina generale è possibile solo se si bilanceranno i significati della
parola “rete”.
Oggi “Rete” telematica rischia di
significare sempre più rapida cattura dei dati di medici e pazienti in moloch
centralizzati. In un recente mio articolo-intervista parlavo di “ i medici ed i
pazienti nella Rete: pescatori o pescati?”
Manca invece il potenziamento
dell’altro significato di rete: una struttura partecipata, un arcipelago
collaborativo ove ogni nodo ha valore e dimensione realmente uguale a quella
dell’altro nodo. In cui ogni attore principale (paziente, medico di medicina
generale o specialista, istituzione) abbia una attiva capacità e potere di
tenuta della trama collaborativa.
Certo, è difficile far partecipare seriamente gli attori di base, medici e
cittadini, ad un complesso gioco di scambio
di dati-piccioni-viaggiatori ,e proprio intorno a dati delicati di salute e
malattia; viene più facile proteggere “la base”, in un guscio di relativa
ignoranza, mentre i grandi manovratori
guidano indisturbati i server-Moloch. Ma dal 1978 questa è stata la sfida centrale della Riforma Sanitaria:
prestazioni moderne coniugate ad un ricco gioco democratico. Sino ad oggi questo connubio non è stato mai
seriamente realizzato. La moderna tecnologia delle Reti può condurre ad un
bivio: definitiva chiusura di quella possibilità o nuova apertura. Sta a noi
medici, amanti di Ippocrate e della migliore e più corretta scienza informatica, batterci per evitare eventuali
diktat. Sta a noi ,medici e cittadini ,spostare
l’asse dalle urgenze manageriali di vecchio stampo dirigistico alla consapevole opportunità di vita partecipativa
moderna .
SITOGRAFIA
sulle tre esperienze internazionali citate (
in Israele; USA; Nuova Zelanda).
SITOGRAFIA E BIBLIOGRAFIA GENERALE:
Anderson R. Do summary care records have
the potential to do more harm than good? Yes . BMJ 2010; 340:c3020
CALDICOTT
PRINCIPI (2013) :
Information:
To Share or not to Share Government Response to the Caldicott Review -
Coiera E. Do
we need a national electronic summary care record? MJA • Volume 194 Number 2 • 17 January 2011
Del Zotti F.
(1993) Metodi di Medicina Generale. Levante
editori
Del Zotti F
(2011) I MMG: dal
riscatto del “personal computer” negli anni 80 ai gravi rischi dell’attuale
telematica sanitaria, impersonale o sovra-personale. Possono i medici di
medicina generale (MMG) moderni staccare la spina? Perché no? http://rivistaqq.org/wp/wp-content/uploads/QQ-IT-033-9-2011.pdf
FIMMG – specifiche
del Patient Summary: http://www.fimmg.org/c/document_library/get_file?folderId=1452499&name=DLFE-3406.pdf
Greenahlgh
T. Adoption and non-adoption of a shared electronic summary record in England:
a mixed-method case study BMJ 2010;340:c3111
Leslie
P. Francis. When patients interact with ehrs: problems of privacy and confidentiality-12
Hous. J. Health L. & Policy 171 Copyright © 2012 Leslie P. Francis
Houston Journal of Health Law & Policy
McCartney
M. Care.data doesn’t care enough about consent -BMJ 2014;348:g2831
Perakslis E. - Cybersecurity in Health Care N Engl J Med 2014; 371:395-397July 31,
Rigon G (2010). Come la tecnologia può modificare la
pratica professionale: un’analisi qualitativa
(sistema Ampere) Rivista la Qualità e le Qualità in MG www.rvistaqq.it – Maggio 2010
Sustein (2013) SIMPLER
: The future of government -Simon & Schuster
WIKIPEDIA e il Summary Care Record: http://en.wikipedia.org/wiki/Summary_Care_Record
1
WIKIPEDIA e la scomparsa di Google health : http://en.wikipedia.org/wiki/Google_Health
Washington Post e rischi per la privacy (autrice Deborah
Peel http://online.wsj.com/article/SB100
